1、中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 解讀 西電集團醫院神經內科 姚力 重癥腦血管病的定義重癥腦血管病的定義 缺血性卒中缺血性卒中 惡性大腦中動脈卒中惡性大腦中動脈卒中 重癥小腦、腦干梗死重癥小腦、腦干梗死 動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血 起病急驟，病死率高起病急驟，病死率高 通常出現較嚴重的并發癥，血管痙攣、腦通常出現較嚴重的并發癥，血管痙攣、腦 積水、腦梗死積水、腦梗死 腦出血腦出血 血腫大小、部位血腫大小、部位 重癥腦出血，血腫大小超過重癥腦出血，血腫大小超過30ml （小腦幕上）（小腦幕上） 腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成 顱內壓顯著升高

2、，可致重度功能殘疾及顱內壓顯著升高，可致重度功能殘疾及 死亡死亡 重癥腦血管病的管理重癥腦血管病的管理 卒中單元卒中單元 Stroke Unit 重癥監護病房重癥監護病房 Intensive Care Unit 神經重癥監護病房神經重癥監護病房 Neurological Intensive Care Unit 原發疾病原發疾病 腦梗 死 腦出 血 腦靜脈 血栓形 成 蛛網膜 下腔出 血 重度神經 功能缺損 全身多系 統功能障 礙 ? 嚴重神經功能障礙嚴重神經功能障礙 意識障礙意識障礙 吞咽障礙吞咽障礙 偏癱偏癱 癲癇癲癇 重癥腦血管病重癥腦血管病 導致患者神經功能導致患者神經功能 重度損害，可

3、出現重度損害，可出現 呼吸循環等多系統呼吸循環等多系統 功能嚴重障礙的腦功能嚴重障礙的腦 血管病血管病 嚴重多系統功能障礙嚴重多系統功能障礙 呼吸障礙呼吸障礙 循環障礙循環障礙 內環境紊亂內環境紊亂 肝腎功能障礙肝腎功能障礙 2014年美國心臟學會卒中年美國心臟學會卒中 學會學會(AHA/ASA)頒布頒布 伴伴 有腦腫脹的腦梗死管理推有腦腫脹的腦梗死管理推 薦意見薦意見 2015年美國神經重癥學會年美國神經重癥學會 頒布頒布大面積半球梗死管大面積半球梗死管 理指南理指南 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 監測監測 -臨床神經功能監測臨床神經功能監測 -神經影像電生理神經影像電生理 -神

4、經多生理功能監神經多生理功能監 測測 顱內壓管理顱內壓管理 -監測監測 -管理管理 驚厥發作驚厥發作 手術治療手術治療 ?？乒芾韺？乒芾?氣道管理氣道管理 血壓管理血壓管理 體溫管理體溫管理 疼痛管理疼痛管理 血糖管理血糖管理 血鈉管理血鈉管理 血紅蛋白管理血紅蛋白管理 營養支持營養支持 預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓 護理護理 醫療倫理醫療倫理 總體管理總體管理 氣道管理氣道管理 血壓管理 體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 重視氣道管理，維持血氧飽和重視氣道管理，維持血氧飽和 度度94%94%（級推薦，級推薦，C C級證據）級證據）

5、 呼吸衰竭及急性意識障礙，氣呼吸衰竭及急性意識障礙，氣 管插管，呼吸機輔助呼吸（管插管，呼吸機輔助呼吸（ 級推薦，級推薦，C C級證據）級證據） 病情穩定，及時拔管（病情穩定，及時拔管（級推級推 薦，薦，C C級證據）級證據） 拔管失敗或插管超過拔管失敗或插管超過14d,14d,氣管氣管 切開（切開（ 級推薦，級推薦，C C級證據）級證據） 氣道管理 血壓管理血壓管理 體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 腦血管病發生后患者血壓腦血管病發生后患者血壓 通常升高，相關研究發現通常升高，相關研究發現 77%的腦血管病患者急診的腦血管病患者急

6、診 室血壓超過室血壓超過 139mmHg,15%超過超過 184mmHg。目前尚缺乏。目前尚缺乏 重癥腦血管病的血壓控制重癥腦血管病的血壓控制 目標值。降壓治療的目標目標值。降壓治療的目標 值與腦卒中的類型及伴發值與腦卒中的類型及伴發 疾病有關疾病有關 AHA/ASAAHA/ASA建議如果急性建議如果急性 缺血性腦卒中后血壓顯缺血性腦卒中后血壓顯 著升高，如收縮壓著升高，如收縮壓 220mmHg220mmHg或舒張壓或舒張壓 120mmHg120mmHg，可考慮在發，可考慮在發 病后病后24h24h內降低血壓內降低血壓 15%15% 我國指南則結合國情推薦急性缺血我國指南則結合國情推薦急性缺血

7、 性腦卒中患者的收縮壓性腦卒中患者的收縮壓 200mmHg或舒張壓或舒張壓 110mmHg或或 伴有特殊疾?。ㄈ鐒用}夾層、心功伴有特殊疾?。ㄈ鐒用}夾層、心功 能不全或心肌梗死等）可以降壓治能不全或心肌梗死等）可以降壓治 療。療。 對準備接受溶栓治療的患者血壓控對準備接受溶栓治療的患者血壓控 制在收縮壓制在收縮壓 mmHg、舒張）、舒張） 壓壓220mmHg時，時，應積極使用靜脈降壓藥物應積極使用靜脈降壓藥物 降低血壓降低血壓,當患者收縮壓當患者收縮壓180mmHg時時,可可 調整降壓速度，結合患者的臨床表現進行調整降壓速度，結合患者的臨床表現進行 降壓治療，將降壓治療，將160/90mmHg作

8、為急性腦出作為急性腦出 血患者血壓控制的參考目標血患者血壓控制的參考目標;早期積極降早期積極降 壓的有效性還有待進一步驗證壓的有效性還有待進一步驗證 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 根據急性腦出血患者的臨床表現實施降壓治療，根據急性腦出血患者的臨床表現實施降壓治療， 160/90mmHg可作為參考的降壓目標值。可作為參考的降壓目標值。 盡管將腦出血人群收縮壓快速降至盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全是安全 的并可改善患者的神經功能，但目前尚缺乏重癥腦出血的并可改善患者的神經功能，但目前尚缺乏重癥腦出血 患者快速降壓安全性及有效性的研究，應進行個

9、體化治患者快速降壓安全性及有效性的研究，應進行個體化治 療，未來有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血患者療，未來有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血患者 快速降壓治療的安全性與有效性快速降壓治療的安全性與有效性 新的研究會改變指南嗎？新的研究會改變指南嗎？ 患者人群：患者人群：1000名患者，名患者，61.9歲，歲， 血腫體積血腫體積5(3-15), 基線血壓基線血壓200.6mmHg 隨機分配入組：隨機分配入組： 強化降壓組：強化降壓組：140-179mmHg 標準治療組：標準治療組：110-139mmHg 主要終點指標主要終點指標:3月時死亡或殘疾月時死亡或殘疾 2016年歐洲卒中會議公布

10、年歐洲卒中會議公布ATACH-2 研究結果研究結果 ATACH2研究不支持將腦不支持將腦 出血患者收縮壓快速降低出血患者收縮壓快速降低 至至110-139mmHg在改善在改善 患者功能預后方面并不優患者功能預后方面并不優 于將收縮壓降至于將收縮壓降至140- 179mmHg 強化降壓導致副作用發生率強化降壓導致副作用發生率 高高，7d時腎臟副作用發生率高時腎臟副作用發生率高 本研究結論不應推廣至大量腦本研究結論不應推廣至大量腦 出血，顱內壓升高患者或腦灌出血，顱內壓升高患者或腦灌 注壓受損的患者注壓受損的患者 蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血 ESO推薦在介入或手術治療動推薦在介入或手術治療動 脈

11、瘤之前，收縮壓應控制在低脈瘤之前，收縮壓應控制在低 于于180mmHg水平，并維持平水平，并維持平 均動脈壓在均動脈壓在90mmHg以上以上 中國中國SAHSAH診治指南診治指南20152015 有證據顯示收縮壓超過有證據顯示收縮壓超過160mmHg，再出血，再出血 風險增高，我國蛛網膜下腔出血診治指南推風險增高，我國蛛網膜下腔出血診治指南推 薦將動脈瘤未經治療的蛛網膜下腔出血患者薦將動脈瘤未經治療的蛛網膜下腔出血患者 血壓控制在血壓控制在 160mmHg以下，同時避免繼以下，同時避免繼 發腦缺血發腦缺血 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 目前尚缺乏證據推薦蛛網

12、膜下腔出血的血壓管理目前尚缺乏證據推薦蛛網膜下腔出血的血壓管理 目標，建議監測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血目標，建議監測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血 風險及維持腦灌注壓的利弊。風險及維持腦灌注壓的利弊。 建議將已發生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在建議將已發生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在 160mmHg以下，同時避免低血壓發生，保持平均動以下，同時避免低血壓發生，保持平均動 脈壓在脈壓在 90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降以上，可使用靜脈短效降壓制劑降 低血壓低血壓 顱內壓顯著升高是腦靜脈血栓形成的突出特點，如何進行血顱內壓顯著升高是腦靜脈血栓形成的突出特點，如何進行血 壓管理缺乏研究

13、，現行指南中未對此進行論述壓管理缺乏研究，現行指南中未對此進行論述 腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成 個體化管理，有待于進一步研究個體化管理，有待于進一步研究 重癥腦血管病血壓管理目標重癥腦血管病血壓管理目標 類別類別指南制定指南制定血壓目標血壓目標 缺血性卒中 AHA/ASA未推薦明確降壓目標 美國神經重癥 協會 平均動脈壓85mmHg，無明確目標 中國無明確目標 腦出血 ESO140/90mmHg AHA/ASA140/90mmHg 中國160/90mmHg 蛛網膜下腔出血 ESO180/90mmHg,平均動脈壓90mmHg AHA/ASA140mmHg 中國160mmHg 腦靜脈血栓形成 A

14、HA/ASA未確定 中國未確定 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 體溫升高體溫升高 發熱與神經功能預后不良有發熱與神經功能預后不良有 關，可誘導繼發腦損傷，使關，可誘導繼發腦損傷，使 病死率與殘疾率增加病死率與殘疾率增加 低溫治療低溫治療 低溫治療具有降低顱內壓和低溫治療具有降低顱內壓和 神經保護的作用神經保護的作用 氣道管理 血壓管理 體溫管理體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 總體管理總體管理 推薦將低溫治療作為手術治療推薦將低溫治療作為手術治療 （去骨瓣減壓術）的備選方案，（去骨瓣減壓術）的備選方案， 如果患者不能行手術

15、治療，則如果患者不能行手術治療，則 可選擇低溫治療。根據現有的可選擇低溫治療。根據現有的 研究結果，推薦低溫治療的目研究結果，推薦低溫治療的目 標溫度為標溫度為33-36，維持，維持24-72 頒布的缺頒布的缺 血性腦卒中體溫血性腦卒中體溫 管理指南中，不管理指南中，不 推薦通過誘導低推薦通過誘導低 溫來改善患者的溫來改善患者的 神經功能和神經功能和 (或或) 提高生存率提高生存率 美國神經重癥協會美國神經重癥協會歐洲卒中組織歐洲卒中組織 在我國相關腦血管病指南中，在我國相關腦血管病指南中， 推薦對大腦半球推薦對大腦半球LHI(MCA 供血區供血區2/3區域區域)患者、幕上患者、幕上 出血量大

16、出血量大(25ml)患者可考患者可考 慮低溫治療，但也指出低溫慮低溫治療，但也指出低溫 療的確切療效還需進一步臨療的確切療效還需進一步臨 床研究證實床研究證實 目前缺乏足夠的證據證實治療性目前缺乏足夠的證據證實治療性 低溫可以改善腦血管病患者的預低溫可以改善腦血管病患者的預 后，在充分溝通及評估后對某些后，在充分溝通及評估后對某些 重癥腦血管病患者重癥腦血管病患者 (LHI)可考慮低可考慮低 溫治療溫治療 神經重癥低溫治療中國專家共識神經重癥低溫治療中國專家共識 中國重癥腦血官病管理共識中國重癥腦血官病管理共識2015 神經重癥低溫治療中國專家共識神經重癥低溫治療中國專家共識 中華神經科雜志中

17、華神經科雜志,2015,48(6);453-458 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 密切監測血糖，避免密切監測血糖，避免 血糖過高或過低血糖過高或過低。 建議將血糖水平控制建議將血糖水平控制 在在7.710.0mmol/L 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 氣道管理 血壓管理 體溫管理 疼痛管理 血糖管理血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 總體管理總體管理 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 蛛網膜下腔出血后低鈉血癥較蛛網膜下腔出血后低鈉血癥較 為常見，有研究報道發生率可為常見，有研究報道發生率可 高達約高

18、達約56.6%，在重癥腦出血，在重癥腦出血 和腦梗死中尚缺乏確切的資料。和腦梗死中尚缺乏確切的資料。 低鈉血癥的臨床表現與血鈉降低鈉血癥的臨床表現與血鈉降 低的程度和速度有關低的程度和速度有關 氣道管理 血壓管理 體溫管理體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 總體管理總體管理 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 抗利尿激素不適當分泌綜合征抗利尿激素不適當分泌綜合征和和腦耗鹽腦耗鹽 綜合征綜合征是臨床極易混淆的情況，應在臨是臨床極易混淆的情況，應在臨 床引起重視。此外，在糾正低鈉血癥的床引起重視。此外

19、，在糾正低鈉血癥的 過程中，一定要注意監測，避免血鈉過過程中，一定要注意監測，避免血鈉過 快上升，導致嚴重神經系統損害快上升，導致嚴重神經系統損害 （腦（腦 橋中央髓鞘溶解癥）橋中央髓鞘溶解癥）,建議在補鈉的第建議在補鈉的第1 個個24h內，血鈉濃度上升速度不超過內，血鈉濃度上升速度不超過 10mmol/L，此后每，此后每24小時不超過小時不超過 8mmol/L，直到血鈉濃度達到，直到血鈉濃度達到 130mmol/L 重視監測血鈉濃度，分重視監測血鈉濃度，分 析低鈉血癥的原因，根析低鈉血癥的原因，根 據不同病因糾正低鈉血據不同病因糾正低鈉血 癥，同時注意糾正低鈉癥，同時注意糾正低鈉 過程出現的

20、不良反應過程出現的不良反應 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 回顧性研究結果顯示，診治的急回顧性研究結果顯示，診治的急 性缺血性腦卒中患者貧血的發生率高達性缺血性腦卒中患者貧血的發生率高達 .。由于腦組織對缺氧敏感，。由于腦組織對缺氧敏感， 貧血的缺血性腦卒中患者預后不良。理貧血的缺血性腦卒中患者預后不良。理 論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力 可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區域的可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區域的 供氧水平，避免腦組織損傷，但缺乏證供氧水平，避免腦組織損傷，但缺乏證 據來確定血紅蛋白的閾值。據來確定血紅蛋白的閾值。 氣道管理 血壓管理

21、體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理血紅蛋白管理 營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 總體管理總體管理 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 缺乏重癥腦血管病相關的高質缺乏重癥腦血管病相關的高質 量的臨床研究。有學者認為，量的臨床研究。有學者認為， 盡管應避免貧血，但目前尚不盡管應避免貧血，但目前尚不 推薦積極的輸血方法。美國神推薦積極的輸血方法。美國神 經重癥協會推薦經重癥協會推薦LHI患者的血患者的血 紅蛋白水平維持紅蛋白水平維持在在 70g/L以上以上 水平水平 。 美國神經重癥協會美國神經重癥協會 貧血與重癥腦血管病患者的預后貧血與重癥

22、腦血管病患者的預后 不良有關，不良有關，建議應重視糾正重癥建議應重視糾正重癥 腦血管病患者的低血紅蛋白水平，腦血管病患者的低血紅蛋白水平， 開展進一步研究確定輸血在重癥開展進一步研究確定輸血在重癥 腦血管病治療中的療效腦血管病治療中的療效 進行營養風險評估，制定營養支持方案。進行營養風險評估，制定營養支持方案。 及早評估患者的吞咽功能及早評估患者的吞咽功能 ，確定營養支，確定營養支 持途徑，推薦腸內營養支持，持途徑，推薦腸內營養支持， 如因胃腸功能不全使得胃腸營養不能提供如因胃腸功能不全使得胃腸營養不能提供 所需的全部目標熱量，可考慮腸內、腸外營所需的全部目標熱量，可考慮腸內、腸外營 養結合或

23、腸外營養支持養結合或腸外營養支持 重癥腦血管病管理方案 氣道管理 血壓管理 體溫管理 疼痛管理 血糖管理 血鈉管理 血紅蛋白管理 營養支持營養支持 預防沉靜脈血栓 護理 醫療倫理 總體管理總體管理 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 應重視對重癥腦血管病患者生應重視對重癥腦血管病患者生 命體征及神經系統體征的監測。命體征及神經系統體征的監測。 意識程度的改變、瞳孔的異常變意識程度的改變、瞳孔的異常變 化（單側瞳孔散大）及神經功能化（單側瞳孔散大）及神經功能 損害程度加重是病情惡化的重要損害程度加重是病情惡化的重要 體征體征 監測 -臨床神經功能監測臨床神經功能監測 -神經影像電生理 -神

24、經多生理功能監測 顱內壓管理 -監測 -管理 驚厥發作 手術治療 ?？乒芾韺？乒芾?重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 頭顱在預測和評估重癥頭顱在預測和評估重癥 腦血管的預后中具有重要價值。腦血管的預后中具有重要價值。 腦電圖檢查和監測對驚厥發作、癲癇腦電圖檢查和監測對驚厥發作、癲癇 持續狀態的管理的重要作用。持續狀態的管理的重要作用。 誘發電位檢查（腦干誘發電位和感覺誘發電位檢查（腦干誘發電位和感覺 誘發電位等）在重癥患者腦功能評估中誘發電位等）在重癥患者腦功能評估中 具有重要價值具有重要價值 神經超聲檢查在某些疾病的監測中可神經超聲檢查在某些疾病的監測中可 發揮較大的作用（發揮較大的

25、作用（SAH血管痙攣）血管痙攣） 監測 -臨床神經功能監測 -神經影像電生理神經影像電生理 -神經多生理功能監測 顱內壓管理 -監測 -管理 驚厥發作 手術治療 專科管理?？乒芾?重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 腦組織氧張力、頸靜脈氧腦組織氧張力、頸靜脈氧 飽和度、腦血流量及乳酸飽和度、腦血流量及乳酸/丙丙 酮酸濃度比值等可提供腦損酮酸濃度比值等可提供腦損 傷直接、及時的病理生理狀傷直接、及時的病理生理狀 態信息，但尚態信息，但尚 未在臨床上常未在臨床上常 規運用規運用 監測 -臨床神經功能監測 -神經影像電生理 -神經多生理功能監測神經多生理功能監測 顱內壓管理 -監測 -管理 驚

26、厥發作 手術治療 專科管理專科管理 重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 顱內壓監測在臨床顱內壓監測在臨床 中的運用價值尚待進中的運用價值尚待進 一步確定。應密切監一步確定。應密切監 測患者的臨床癥狀及測患者的臨床癥狀及 體征的變化，尤其是體征的變化，尤其是 意識狀態和瞳孔的變意識狀態和瞳孔的變 化，更能反映患者顱化，更能反映患者顱 內壓的變化情況內壓的變化情況 1520mmHg(204272mmH2O) 2140mmHg(273544mmH2O) 40mmHg(544mmH2O) 監測 -臨床神經功能監測 -神經影像電生理 -神經多生理功能監測 顱內壓管理顱內壓管理 -監測監測 -管理

27、驚厥發作 手術治療 ?？乒芾韺？乒芾?重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案 臨床上有多種手術和非手術治療的方法臨床上有多種手術和非手術治療的方法 來降低顱內壓，如滲透壓治療、高通氣、來降低顱內壓，如滲透壓治療、高通氣、 止痛、鎮靜、巴比妥類藥物、全身麻醉、止痛、鎮靜、巴比妥類藥物、全身麻醉、 神經肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦神經肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦 積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓 （伴或不伴血腫清除（伴或不伴血腫清除 ）等，具體采用何）等，具體采用何 種方法，應結合患者病情及醫療條件綜種方法，應結合患者病情及醫療條件綜 合決定合決定 監測 -臨

28、床神經功能監測 -神經影像電生理 -神經多生理功能監測 顱內壓管理顱內壓管理 -監測 -管理管理 驚厥發作 手術治療 ?？乒芾韺？乒芾?目前尚缺乏充分的證據比較甘露目前尚缺乏充分的證據比較甘露 醇與高張鹽水降低顱內壓的療效。醇與高張鹽水降低顱內壓的療效。 一項薈萃分析顯示高張鹽水降低一項薈萃分析顯示高張鹽水降低 腦出血患者顱內壓的效果優于甘腦出血患者顱內壓的效果優于甘 露醇露醇 在使用滲透治療時，應注意藥物在使用滲透治療時，應注意藥物 的不良反應的不良反應 。甘露醇可導致急。甘露醇可導致急 性腎功能障礙，高容量負荷紊亂性腎功能障礙，高容量負荷紊亂 患者慎用患者慎用 高容量負荷者慎用高張鹽水治療

29、，高容量負荷者慎用高張鹽水治療， 部分患者可能加重肺水腫。使用部分患者可能加重肺水腫。使用 高張鹽水應注意輸注速度高張鹽水應注意輸注速度 ，監，監 測血鈉水平，短期快速血鈉濃度測血鈉水平，短期快速血鈉濃度 的上升可導致嚴重的不良反應。的上升可導致嚴重的不良反應。 如腦橋中央髓鞘溶解等如腦橋中央髓鞘溶解等 呋塞米（速尿）是國內常用的降低顱內壓的呋塞米（速尿）是國內常用的降低顱內壓的 藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血 患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價格較貴，當前患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價格較貴，當前 仍然缺乏應用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫仍

30、然缺乏應用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫 的高質量臨床研究證據，相關指南中推薦在必要的高質量臨床研究證據，相關指南中推薦在必要 時也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白時也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白 RP-1127在缺血性卒中患者中可安在缺血性卒中患者中可安 全使用，全使用， 但尚未證實有效性但尚未證實有效性 RP-1127有降低死亡率的趨勢有降低死亡率的趨勢 RP-1127可減少神經系統疾病死可減少神經系統疾病死 亡率亡率 患者年齡和早期干預可能是今后研究患者年齡和早期干預可能是今后研究 關注的重要因素關注的重要因素 研究結果研究結果 RP-1127可減少中線移位可減少中線移位(腦水腫標腦水腫

31、標 志志)；RP-1127可降低血漿總可降低血漿總MMP-9 水平水平 ，MMP9與腦水腫有關與腦水腫有關 由于缺乏充分的臨床由于缺乏充分的臨床 證據，美國卒中協會證據，美國卒中協會 LHI指南不推薦采用低指南不推薦采用低 溫、巴比妥和皮質類固溫、巴比妥和皮質類固 醇激素治療缺血性腦卒醇激素治療缺血性腦卒 中患者出現的腦水腫中患者出現的腦水腫 目前尚無重癥腦血管病患者頭位目前尚無重癥腦血管病患者頭位 管理的相關共識。抬高頭位有助于靜管理的相關共識。抬高頭位有助于靜 脈回流、減輕顱內壓升高的程度，但脈回流、減輕顱內壓升高的程度，但 相關研究發現，頭位抬高大于相關研究發現，頭位抬高大于 45 可降

32、低腦灌注壓。頭平臥位時可保持可降低腦灌注壓。頭平臥位時可保持 最大的腦灌注壓但同時也可以升高顱最大的腦灌注壓但同時也可以升高顱 內壓，增加誤吸的風險。美國神經重內壓，增加誤吸的風險。美國神經重 癥協會提出對大多數患者推薦癥協會提出對大多數患者推薦 平臥的位置，但對顱內壓升高的患者，平臥的位置，但對顱內壓升高的患者， 建議抬高頭位建議抬高頭位30 低溫治療低溫治療頭頭 位位 中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 目前缺乏充分證據推薦常規的顱內目前缺乏充分證據推薦常規的顱內 壓監測，應結合臨床癥狀及體征變化壓監測，應結合臨床癥狀及體征變化 進行綜合評估進行綜合評估 推薦

33、對顱內壓增高患者采取綜合治推薦對顱內壓增高患者采取綜合治 療的方法，包括一般治療、藥物治療療的方法，包括一般治療、藥物治療 及手術治療等及手術治療等 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫， 降低顱內壓，減少腦疝的發生風險，降低顱內壓，減少腦疝的發生風險， 可根據患者的具體情況選擇藥物種類、可根據患者的具體情況選擇藥物種類、 治療劑量及給藥次數治療劑量及給藥次數 甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓 ， 但其改善預后的療效有待進一步研究證實但其改善預后的療效有待進一步研究證實 不推薦使用低溫、糖皮質激素等方法降低顱內不推薦使用低溫、糖皮質激素等方法降低顱內 壓壓 。 抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱 內壓升高，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭內壓升高，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭 位的方式，通常抬高床頭大于位的方式，通常抬高床頭大于30度度 使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不 全時慎用甘露醇全時慎用甘露醇 ；使用高張鹽水應監測血清；使用高張鹽水應監測血清 滲透壓和血鈉濃度滲透壓和血鈉濃度 ，評估患者的