二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系 二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度 四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容 2、高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容 3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息收集內(nèi)容 五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程 3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估 4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理 5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生處理流程 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療過(guò)程中的不確定性因素存在造成損害的可能性，或者是已經(jīng)直接或者間接造成了損害。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后勤保障人員等各類(lèi)人員）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行指揮、控制的協(xié)調(diào)活動(dòng)。為最大限度規(guī)避和控制醫(yī)療損害，有效做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，特醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，患者同意后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系與安全管理委員會(huì)和科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行管理。各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的全面討論，科室質(zhì)控小組至少每季度組織一次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查和召開(kāi)一次聯(lián)席會(huì)議,討論、分析各運(yùn)行環(huán)節(jié)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，制定控制措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度（一）院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，分管院長(zhǎng)承擔(dān)分管部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。（二）醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。（三）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀按照調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開(kāi)（四）院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)醫(yī)院或科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患案例、發(fā)生的醫(yī)療不良事件，同時(shí)對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。（五）科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的診療指南、操作規(guī)范、工作制度的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)科室培訓(xùn)，避免可預(yù)（六）科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)即時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)質(zhì)量管理部或相關(guān)職能部門(mén)。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施進(jìn)行通報(bào)或上報(bào)行政管理部門(mén)。（七）院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，質(zhì)控部會(huì)同醫(yī)務(wù)處及其它各職能科室每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，采取查看材料與現(xiàn)實(shí)際性及便捷性并進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。上報(bào)分管院長(zhǎng)，召開(kāi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理基本內(nèi)容包括：基于患者安全目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)管理、患者就醫(yī)流程風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療資質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理、感染控制風(fēng)險(xiǎn)管理、藥物應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理、手術(shù)和侵入性操作風(fēng)險(xiǎn)管理、麻醉和鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)管理、疼痛風(fēng)險(xiǎn)管理、血液和血液成分風(fēng)險(xiǎn)管理、約束隔離風(fēng)險(xiǎn)管理、不良事醫(yī)療裝備風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療信息風(fēng)險(xiǎn)管理、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)管理2、高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容（1）住院和急診留觀患者高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容對(duì)于所有住院和急診留觀患者應(yīng)進(jìn)行患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、標(biāo)記和干預(yù)措施，評(píng)估內(nèi)容包括患者的重名風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、傳染風(fēng)險(xiǎn)、供血風(fēng)險(xiǎn)、疼痛風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生褥瘡風(fēng)險(xiǎn)、交流障礙風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)患者高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容所有需要進(jìn)行手術(shù)或者比照手術(shù)管理的高風(fēng)險(xiǎn)操作的患者在手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)措施，評(píng)估內(nèi)病或感染性疾病等醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者為社會(huì)問(wèn)題人群、患者為家庭經(jīng)濟(jì)唯一支柱、醫(yī)療過(guò)程中患方已經(jīng)出現(xiàn)不滿情緒等社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高血糖、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)、手術(shù)有異物植入等手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息收集內(nèi)容（1）不良事件數(shù)據(jù)收集各職能科室定期（原則上每月要求一次）匯總本部門(mén)收集到的不良事件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并實(shí)行質(zhì)量管理科歸口管理，建立不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）投訴糾紛數(shù)據(jù)收集投訴數(shù)據(jù)來(lái)源包括來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪及上級(jí)轉(zhuǎn)辦等，統(tǒng)一由投訴管理科進(jìn)行受理登記，各職能科室負(fù)責(zé)承辦本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的投訴、糾紛，并建立登記。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)收集管路滑脫、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院超30天、手術(shù)并發(fā)癥、新技術(shù)新項(xiàng)目，職能科室收攏、匯總相關(guān)信息數(shù)據(jù)。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的各種不安全事件或者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、匯總、分析、預(yù)報(bào)，并提出相應(yīng)的防范措施。預(yù)警應(yīng)建立明確的預(yù)警報(bào)告內(nèi)容和流程，并盡快將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息向全院或重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)通告，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，主要根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全信息，結(jié)合醫(yī)院臨床和管理工作流程，分析、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源包括：上報(bào)的醫(yī)療（安全）不良事件；科室醫(yī)療糾紛預(yù)警；各部門(mén)常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量檢查；各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映；衛(wèi)生行政部門(mén)和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查或通報(bào)；3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估對(duì)已經(jīng)識(shí)別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行分析評(píng)估，考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，并獲得有關(guān)數(shù)據(jù)，為選擇處理方法，進(jìn)行正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。分析評(píng)估應(yīng)包括醫(yī)院醫(yī)療管理、醫(yī)務(wù)人員能力和素養(yǎng)、患者病情變化、醫(yī)患溝通、環(huán)境影響因素等。4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理是針對(duì)經(jīng)過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題采取的措施。風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，主要包括:（1）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防即采取積極預(yù)防措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)（2）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)是指將風(fēng)險(xiǎn)損失的承擔(dān)責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。主要指那些風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)額在醫(yī)院支付能力內(nèi)，且無(wú)法用回避風(fēng)險(xiǎn)、減少風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等策略應(yīng)對(duì)時(shí)，才采用這種對(duì)策。（3）風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)給保險(xiǎn)公司等其他機(jī)構(gòu)，是最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)處理方式。（4）風(fēng)險(xiǎn)回避，即停止提供可能產(chǎn)生某種風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療（5）風(fēng)險(xiǎn)取消。有些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率太高，或是購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的費(fèi)用過(guò)高，對(duì)醫(yī)院影響大，可考慮取（6）風(fēng)險(xiǎn)處理中的法律事項(xiàng)準(zhǔn)備。對(duì)臨床高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行監(jiān)控，尤其是知情同意告知等（7）風(fēng)險(xiǎn)教育。通過(guò)開(kāi)展針對(duì)醫(yī)療安全事件、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛、法律法規(guī)等的教育學(xué)習(xí)，增強(qiáng)職工的風(fēng)險(xiǎn)意5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生處理流程（1）根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源不同，主管職能部門(mén)采取相應(yīng)的形式調(diào)查確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)，并指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生