1、報告編號： 壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告項目名稱： 建設(shè)單位： 安裝單位： 監(jiān)督檢驗時間： 榆林市特種設(shè)備檢驗所注意事項1、本報告書或證書無檢驗機(jī)構(gòu)“檢驗專用章”或者公章無效。2、本報告書或證書無檢驗、審核、批準(zhǔn)人員簽字無效。3、本報告書或證書由計算機(jī)打印輸出，涂改無效。4、本報告書或證書復(fù)印件未重新加蓋檢驗機(jī)構(gòu)“檢驗專用章”或公章無效。5、受檢單位對本報告書或證書結(jié)論如有異議，請在收到本報告書或證書之日起15日內(nèi)，向檢驗機(jī)構(gòu)提出，逾期不予受理。 單位地址：榆林市西沙柳營中路雙靈巷1號郵政編碼：719000聯(lián)系電話力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告目錄報告編號：序號

2、項 目頁碼1壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗結(jié)論報告2壓力管道基本情況及監(jiān)檢工作主要內(nèi)容3壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗項目表4受監(jiān)督檢驗單位安全質(zhì)量管理行為評價報告5對遺留質(zhì)量問題的處理意見壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗結(jié)論報告 報告編號：工 程 概 括工程名稱工程地址工程規(guī)模壓力管道級別設(shè)計壓力 mpa輸送介質(zhì)開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日建設(shè)單位工程規(guī)劃許可證號管道設(shè)計單位設(shè)計證書編號安裝單位安裝許可證編號防腐施工單位防腐資質(zhì)證書編號監(jiān)理單位監(jiān)理資質(zhì)證書號檢測單位 資格證書編號授權(quán)監(jiān)督檢驗文號監(jiān)督檢驗起止日期年 月 日至 年 月 日監(jiān)督檢驗結(jié)論根據(jù)壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程工業(yè)管道和壓力

3、管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗規(guī)則的規(guī)定，依據(jù) 要求，經(jīng)過監(jiān)督檢驗，該壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗結(jié)論為 。 監(jiān)督檢驗詳細(xì)內(nèi)容附后監(jiān)檢： 年 月 日機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號：ts7110329-2012榆林市特種設(shè)備檢驗所（檢驗專用章）年 月 日審核： 年 月 日批準(zhǔn)： 年 月 日 注：此欄手續(xù)不齊全，結(jié)論報告無效壓力管道基本情況及監(jiān)檢工作主要內(nèi)容報告編號：壓力管道基本情況管道序號管道名稱施工圖號管道編號管道級別管道起點管道止點長度（m）材質(zhì)規(guī)格（mm）設(shè)計壓力（mpa）設(shè)計溫度（）介質(zhì)壓力管道監(jiān)檢工作主要內(nèi)容主要內(nèi)容備 注管道元件及焊接材料的材質(zhì)確認(rèn)管道焊接或其它固定連接和可拆卸連接裝配質(zhì)量影響管道熱補償和熱

4、傳導(dǎo)的支承件安裝質(zhì)量管道防腐質(zhì)量管道焊接、防腐質(zhì)量檢驗檢測質(zhì)量管道附屬設(shè)施和設(shè)備安裝質(zhì)量管道穿跨越、隱蔽工程等重要項目安裝質(zhì)量管道強度試驗、泄漏性試驗管道通球、掃線、干燥管道的單體試驗及整體試運行管道安全保護(hù)裝置及密封性能測試竣工資料審查注：1、基本情況表格不夠用時，可按相同表格制表另附。2、涉及的主要內(nèi)容，在內(nèi)打“ ”；未涉及的主要內(nèi)容，在備注欄內(nèi)注明原因。監(jiān) 檢： 年 月 日 審 核： 年 月 日 壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗項目表 報告編號：序號監(jiān)檢項目類別檢查結(jié)果工作見證確認(rèn)日期安 裝 施 焊 前 監(jiān) 檢安裝告知a技術(shù)資料c設(shè)備條件c人員條件c技術(shù)準(zhǔn)備c焊接工藝評定a管道組成件及管道支

5、撐件的材質(zhì)、規(guī)格、型號、質(zhì)量a管道組成件及管道支撐件的檢查與復(fù)驗b焊接材料a10設(shè)計變更與材料代用c11管道加工c12壓力試驗前監(jiān)檢焊工資格c13焊接現(xiàn)場質(zhì)量控制c14焊接接頭b15無損檢測報告b16射線底片b17熱處理c18防腐c19管道法蘭、焊縫及其他連接件安裝位置b20埋地管段的防腐及隱蔽工程c21管道預(yù)拉伸或預(yù)壓縮，不銹鋼法蘭非金屬墊片的氯離子含量c22膨脹指示器、監(jiān)察管段、管道蠕脹測點的安裝b23閥門安裝b24安全保護(hù)裝置及密封性能測試a 續(xù)表序號監(jiān)檢項目類別檢查結(jié)果工作見證確認(rèn)日期25壓力試驗前監(jiān)檢補償器安裝b26支、吊架的安裝c27靜電接地安裝c28附屬設(shè)施和設(shè)備安裝c29壓力試驗與泄漏性試驗壓力試驗a30泄漏性試驗a31總體驗收管道吹掃、清洗和干燥c32管道涂漆和絕熱c33單體試驗和整體試運行c34竣工資料審查b記事：監(jiān)檢結(jié)論：注：1、沒有的項目在檢查結(jié)果欄打“”；無問題的項目在檢查結(jié)果欄打“ ”；有問題或不合格的項目在檢查結(jié)果欄打“”，并在記事欄中說明。監(jiān) 檢： 年 月 日 審 核： 年 月 日受監(jiān)督檢驗單位安全質(zhì)量管理評價報告 報告編號：建設(shè)單位安全質(zhì)量管理行為的評價：監(jiān)理單位安全質(zhì)量管理行為的評價：安裝單位安全質(zhì)量管理行為的評價：無損檢