1、 乙肝疫苗接種知情告知書（第一劑次）尊敬的家長:【疾病知識】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種傳染病，通過血液、體液和母嬰傳播。母嬰傳播是我國目前乙肝病毒傳播的主要因素。急性肝炎臨床癥狀有疲倦、厭食、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等。大多數的急性乙肝感染可完全康復，但部分人特別是嬰幼兒可成為慢性乙肝攜帶者，隨后可能發展成為慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在體內不斷復制使得肝臟發生炎性病變，肝細胞受損，而且還可能惡變成肝硬化和肝癌，威脅生命。在我國，71%的肝癌是由乙型肝炎發展而來的。接種乙肝疫苗是預防乙肝經濟而有效的手段。【疫苗知識】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，

2、不含有病毒遺傳物質，不具備感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激機體產生保護性抗體的能力。根據所含的抗原含量等疫苗分為多種：一、乙肝疫苗（5ug）（一）該疫苗是國家免疫規劃疫苗，政府提供免費接種。兒童于出生后24小時內接種第一劑次；第二劑次在第一劑接種后1個月接種；第三劑次在第一劑次接種后6個月接種。（二）按規定程序接種3劑后，90%以上能產生保護作用，但有部分人群接種3劑后仍不產生抗體（無應答）。對于該部分人群，最常用辦法是增加接種疫苗的劑量、更換接種疫苗種類等.（三）接種后很少有不良反應，個別可能有中、低度發熱或注射局部微痛，24小時內即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）該疫苗現屬

3、二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。出生24小時內、1月、6月各注射一劑。（二）該乙肝疫苗抗原含量相對較高（10ug/0.5ml），接種后能更快地產生保護作用。（三）接種后很少有不良反應，個別可能有中、低度發熱或注射局部微痛，24小時內即自行消失。【注意事項】1、正在發病的乙肝患者或隱形感染者、慢性乙肝病毒攜帶者和乙肝病毒既然感染者，都沒有必要注射乙肝疫苗。有發熱、患有急性或慢性嚴重疾病者（如心臟、腎臟病等）或嚴重臟器畸形、嚴重的皮膚濕疹患者、對酵母成分過敏者不能接種。2、 接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。 (蒼溪縣疾病預防控制中心宣）-乙肝疫苗接種

4、知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日 請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并請選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免費） 2.乙肝疫苗10ug（國產自費） 3乙肝疫苗10ug（進口自費）一、同意接種 :家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種:家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日（供預防接種門診存檔） 卡介苗接種知情告知書尊敬的家長:【疾病知識】結核病是由結核桿菌感染所致的傳染病，主要由開放性結核病人咳嗽、打噴嚏及大聲說話時通過空氣傳播。全身臟器均可感染，以肺結核多見。被感染

5、的病人會有咳嗽、倦怠、午后發燒、血痰和體重減輕的現象。小兒患病在早期常沒有明顯的癥狀，部分患兒表現為長期不規則低熱、食欲不好、消瘦、盜汗、哭鬧或反復呼吸道感染。我國1/3左右的人口已感染了結核桿菌，受感染人數超過4億，是世界上22個結核病高負擔國家之一。【疫苗知識】卡介苗是一種減毒的活菌疫苗，為國家免疫規劃疫苗，由政府提供免費接種。一般在結核病病例較多的國家，主張新生兒在還沒有感染時接種卡介苗，以增強新生兒對結核病的抵抗力。一般在出生后24小時內接種，以降低結核病的發病和死亡，尤其是大大降低粟粒性結核病和結核性腦膜炎的發病率。卡介苗保護率約在80%。接種程序為出生時接種一劑。【注意事項】1、對

6、于有免疫缺陷、惡性疾病（如惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤等）以及應用類固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受到抑制者不能接種；正處于發熱、患急性傳染病或急性傳染病病愈不到二周的兒童應推遲接種。2、疫苗接種后2周左右局部可出現紅腫浸潤，逐漸形成白色小膿皰，可自行吸收或穿破表皮形成淺表潰瘍，一般8-12周后結痂，一般不需處理，注意局部清潔。如遇局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時到醫院就診。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。 (蒼溪縣疾病預防控制中心宣）-卡介苗接種知情告知書回執受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，確認是否同意接

7、種，并在簽名處簽字確認。一、同意接種家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日 （供預防接種門診存檔） 乙肝疫苗接種知情告知書（第二劑次）尊敬的家長:【疾病知識】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種傳染病，通過血液、體液和母嬰傳播。母嬰傳播是我國目前乙肝病毒傳播的主要因素。急性肝炎臨床癥狀有疲倦、厭食、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等。大多數的急性乙肝感染可完全康復，但部分人特別是嬰幼兒可成為慢性乙肝攜帶者，隨后可能發展成為慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在體內不斷復制使得肝臟發生炎性病變，肝細胞受損，而且還可能惡變成肝硬化和肝癌，威脅生命。在我國，

8、71%的肝癌是由乙型肝炎發展而來的。接種乙肝疫苗是預防乙肝經濟而有效的手段。【疫苗知識】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遺傳物質，不具備感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激機體產生保護性抗體的能力。根據所含的抗原含量等疫苗分為多種：一、乙肝疫苗（5ug）（一）該疫苗是國家免疫規劃疫苗，政府提供免費接種。兒童于出生后24小時內接種第一劑次；第二劑次在第一劑接種后1個月接種；第三劑次在第一劑次接種后6個月接種。（二）按規定程序接種3劑后，90%以上能產生保護作用，但有部分人群接種3劑后仍不產生抗體（無應答）。對于該部分人群，最常用辦法是增加接種疫苗的

9、劑量、更換接種疫苗的種類等（三）接種后很少有不良反應，個別可能有中、低度發熱或注射局部微痛，24小時內即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）該疫苗現屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。出生24小時內、1月、6月各注射一劑。（二）該乙肝疫苗抗原含量相對較高（10ug/0.5ml），接種后能更快地產生保護作用。（三）接種后很少有不良反應，個別可能有中、低度發熱或注射局部微痛，24小時內即自行消失。【注意事項】1、正在發病的乙肝患者或隱形感染者、慢性乙肝病毒攜帶者和乙肝病毒既然感染者，都沒有必要注射乙肝疫苗。有發熱、患有急性或慢性嚴重疾病者（如心臟、腎臟病等）或嚴重臟器畸形、嚴重的皮膚

10、濕疹患者、對酵母成分過敏者不能接種。2、 接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。 (蒼溪縣疾病預防控制中心宣）-乙肝疫苗接種知情告知書回執（第二劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日 請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并請選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免費） 2.乙肝疫苗10ug（國產自費） 3乙肝疫苗10ug（進口自費）一、同意接種 ：家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種：家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日（供預防接種門診存檔）脊髓灰質炎疫苗接種知情告

11、知書（第一劑次）【疾病知識】脊髓灰質炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種rna病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%1的感染者可出現麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會因呼吸肌麻痹而死亡。目前接種疫苗來預防脊髓灰質炎是我們能夠有效控制此病傳播的最好方法。【疫苗知識】目前預防脊髓灰質炎有兩種疫苗：減毒活疫苗口服糖丸（opv）和脊髓灰質炎滅活注射疫苗（ipv）。一、口服脊髓灰質炎減毒活疫苗（opv），即口服脊灰糖丸（一）opv是國家免疫規劃疫苗，由政府提供免費接種。兒童出生滿2月、3月、4月、4歲時各口服一劑次。（

12、二）由于opv為減毒活疫苗，對于有免疫功能低下或缺陷的兒童接種后有發生疫苗相關病例的可能,據世界衛生組織官方統計報告,opv接種者疫苗相關麻痹病例總的發病率為0.7/100萬,因此發燒、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者及孕婦忌服。 （三）副反應及處理 ，口服后一般無副反應，個別人有發燒、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。二、滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv），即滅活注射脊灰疫苗（一）ipv現屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。該疫苗已在許多無脊灰國家安全使用多年,有效避免疫苗相關麻痹病例;出生滿2月、3月、4月、18月各注射一劑。1、對于口服糖丸有禁

13、忌癥、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療、患過肛周膿腫的兒童，建議優先接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；2、其他兒童，可由家長或監護人知情自愿選擇接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；3、既往已接種過opv的，不建議接種ipv；（二）滅活脊髓灰質炎疫苗接種的注意事項：1、對新霉素、鏈霉素和多粘霉素b等過敏者，或之前接種ipv過敏者嚴禁使用；2、發熱或患急性傳染病兒童推遲接種（三）不良反應主要是注射部位疼痛、紅斑、硬結等局部反應，一般可自行緩解。三、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長

14、或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）；1opv （口服脊灰糖丸，免費） 2.ipv（脊灰滅活疫苗，自費）一、同意接種家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種 家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗接種知情告知書（第一劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（以下簡稱hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、hib肺炎以及會厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強，

15、為持續性陣發性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰質炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種rna病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%1的感染者可出現麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會因呼吸肌麻痹而死亡。接種b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗可以預防hib、百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎感染最有效

16、的辦法。【疫苗知識】該聯合疫苗現為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。作為聯合疫苗，可以有效減少兒童接種針次數，減少就診次數，減少接種的痛苦和不良反應發生的概率。本疫苗主要用于2 月齡以上嬰幼兒和兒童，免疫程序是在兒童2、3、4 月齡進行3 劑次基礎免疫；在1824 月齡進行1 劑加強免疫；1、2、3 劑之間每劑次間隔不少于28 d，在12 月齡內完成3 劑次基礎免疫。【注意事項】1、已知對該疫苗及其所含任何成分，包括輔料、抗生素嚴重過敏者和其他嚴重不良反應者；患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風

17、疫苗后發生神經系統反應者禁止接種該疫苗。2、極個別兒童接種后輕微發熱或注射部位有輕微發紅，屬于正常現象，一般不需特殊處理即自行消退；如有嚴重反應及時診治。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。- b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認。百白破疫苗-hib-脊灰滅活聯合疫苗（自費） 家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書（第一劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（hib）

18、是一種存在于人類鼻咽部的革蘭氏陰性桿菌，人是唯一的傳染源和帶菌者。hib通過唾液、空氣飛沫直接傳播。它具有極強的侵襲力，極易引起嚴重流行。在5歲以下兒童中，近1/3-1/2的細菌性腦膜炎、1/4的小兒肺炎是由hib感染引起的，即使得到適當的治療后，仍會有3%-25%的患兒死亡，而幸存者中約30%-50%留下后遺癥（如智力低下、發育遲緩、耳聾、運動障礙等）。據世界衛生組織統計，全世界每年有超過300萬的兒童感染發病，70萬兒童死亡，其中50萬以上的兒童死于hib引起的肺炎，近5萬兒童死于hib引起的腦膜炎。hib對許多抗生素產生耐藥，針對hib最有效的防治策略就是預防為主，目前公認的最有效、最安

19、全、最經濟的預防措施就是接種hib疫苗。【疫苗知識】hib疫苗現為二類疫苗，有國產和進口兩類，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。接種適宜人群為3月齡-5歲兒童。接種程序為2-6月齡兒童接種3劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；6-12月齡兒童接種2劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；1-5歲兒童接種一劑。接種該疫苗后一般無局部反應，在6-10天后極少數兒童會出現一些發熱反應和輕微的皮疹，一般不超過2天，可自行緩解。【注意事項】1、對hib疫苗中任何成分或稀釋劑過敏、上一次接種該疫苗時發生過敏反應者、2月齡以內的兒童禁止接種該疫苗；接種前有中度或嚴重急性疾病的兒童應暫緩接

20、種；惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制劑治療的患者或者存在其他免疫功能缺陷者雖可以接種，但通常無法獲得應有的免疫保護效果，建議此種情況的兒童不再接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1、國產hib疫苗（自費） 2、進口hib疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日供預防接種門診存檔脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書（第二劑次）【疾病知

21、識】脊髓灰質炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種rna病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%1的感染者可出現麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會因呼吸肌麻痹而死亡。目前接種疫苗來預防脊髓灰質炎是我們能夠有效控制此病傳播的最好方法。【疫苗知識】目前預防脊髓灰質炎有兩種疫苗：減毒活疫苗口服糖丸（opv）和脊髓灰質炎滅活注射疫苗（ipv）。一、口服脊髓灰質炎減毒活疫苗（opv），即口服脊灰糖丸（一）opv是國家免疫規劃疫苗，由政府提供免費接種。兒童出生滿2月、3月、4月、4歲時各口服一劑次。（二）由于opv為減毒活疫

22、苗，對于有免疫功能低下或缺陷的兒童接種后有發生疫苗相關病例的可能,據世界衛生組織官方統計報告,opv接種者疫苗相關麻痹病例總的發病率為0.7/100萬,因此發燒、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者及孕婦忌服。 （三）副反應及處理 ，口服后一般無副反應，個別人有發燒、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。二、滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv），即滅活注射脊灰疫苗（一）ipv現屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進行接種。該疫苗已在許多無脊灰國家安全使用多年,有效避免疫苗相關麻痹病例;出生滿2月、3月、4月、18月各注射一劑。1、對于口服糖丸有禁忌癥、免疫缺陷癥、接受免

23、疫抑制劑治療、患過肛周膿腫的兒童，建議優先接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；2、其他兒童，可由家長或監護人知情自愿選擇接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；3、既往已接種過opv的，不建議接種ipv；（二）滅活脊髓灰質炎疫苗接種的注意事項：1、對新霉素、鏈霉素和多粘霉素b等過敏者，或之前接種ipv過敏者嚴禁使用；2、發熱或患急性傳染病兒童推遲接種（三）不良反應主要是注射部位疼痛、紅斑、硬結等局部反應，一般可自行緩解。三、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書回執（第二劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容

24、，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）；1opv （口服脊灰糖丸，免費） 2.ipv（脊灰滅活疫苗，自費）一、同意接種家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種 家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔百白破疫苗接種知情告知書（第一劑次）【疾病知識】百日咳和白喉都是由細菌引起的急性呼吸道傳染病。前者為持續性陣發性痙咳，易合并支氣管肺炎和腦炎，如不能及時治療，可影響小兒智力發育。后者多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全

25、身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高達20-40%。接種百白破疫苗，是可以同時預防白喉、破傷風、百日咳三種疾病的最有效方法。【疫苗知識】百白破疫苗（dpt）是由百日咳疫苗，白喉、破傷風類毒素按照適當比例混合配置而成。適用于3月齡-6歲兒童。接種程序為兒童第3、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時接種第四劑次。兒童6周歲時加強接種一劑白喉破傷風二聯疫苗。目前使用的百白破疫苗有一類疫苗也有二類疫苗：一類疫苗：國產吸附無細胞百白破三聯疫苗（安瓿），由政府提供免費接種；二類疫苗：國產吸附無細胞百白破三聯疫苗（西林）和進口精制無細

26、胞百白破三聯疫苗（預充），遵循知情、自愿、自費原則進行接種。【注意事項】1、接種首劑疫苗（或疫苗成分）發生嚴重過敏反應者、接種后3天內發生抽搐伴有或不伴有發熱者、接種后7天內發生腦病但又無其他原因可以解釋者、接種后48小時內無其他原因引起體溫大于40.5攝氏度、出現虛脫和類似休克癥狀者禁止接種該疫苗。中度或嚴重的急性疾病的兒童應慎用無細胞百白破疫苗。2、接種疫苗后一般無反應，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理即自行消退，如有嚴重反應及時診治。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-百白破疫苗接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日

27、期： 年 月 日 請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1、百白破疫苗（免費） 2、百白破疫苗（國產自費）3、百白破疫苗（進口自費）一、同意接種 家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日二、拒絕接種家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書（第二劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（hib）是一種存在于人類鼻咽部的革蘭氏陰性桿菌，人是唯一的傳染源和帶菌者。hib通過唾液、空氣飛沫直接傳播。它具有極強的侵襲力，極易引起嚴重流行。在5歲以下兒童中，近1/3-

28、1/2的細菌性腦膜炎、1/4的小兒肺炎是由hib感染引起的，即使得到適當的治療后，仍會有3%-25%的患兒死亡，而幸存者中約30%-50%留下后遺癥（如智力低下、發育遲緩、耳聾、運動障礙等）。據世界衛生組織統計，全世界每年有超過300萬的兒童感染發病，70萬兒童死亡，其中50萬以上的兒童死于hib引起的肺炎，近5萬兒童死于hib引起的腦膜炎。hib對許多抗生素產生耐藥，針對hib最有效的防治策略就是預防為主，目前公認的最有效、最安全、最經濟的預防措施就是接種hib疫苗。【疫苗知識】hib疫苗現為二類疫苗，有國產和進口兩類，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。接種適宜人群為3月齡-5歲兒童。接種程

29、序為2-6月齡兒童接種3劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；6-12月齡兒童接種2劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；1-5歲兒童接種一劑。接種該疫苗后一般無局部反應，在6-10天后極少數兒童會出現一些發熱反應和輕微的皮疹，一般不超過2天，可自行緩解。【注意事項】1、對hib疫苗中任何成分或稀釋劑過敏、上一次接種該疫苗時發生過敏反應者、2月齡以內的兒童禁止接種該疫苗；接種前有中度或嚴重急性疾病的兒童應暫緩接種；惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制劑治療的患者或者存在其他免疫功能缺陷者雖可以接種，但通常無法獲得應有的免疫保護效果，建議此種情況的兒童不再接種該疫苗。2、接種時請帶

30、上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書回執（第二劑次） 受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1、國產hib疫苗（自費） 2、進口hib疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌-百白破聯合疫苗接種知情告知書（第一劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（以下簡稱hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、hib肺

31、炎以及會厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強，為持續性陣發性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。預防hib、百日咳、白喉、破傷風感染最有效的辦法就是接種疫苗。【疫苗知識】hib-百白破聯合疫苗現為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。該疫苗是國內唯一含有百日咳桿菌粘附素三組份的疫苗，對百日咳提供更高的保護效力、更長的保護持續時間和更少的不良反應。作為聯合疫苗，可以減少兒童4針接種針次，減少

32、就診次數，減少接種的痛苦和不良反應發生幾率。接種程序為兒童第3、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時接種第四劑次。【注意事項】1、接種首劑疫苗（或疫苗成分）發生嚴重過敏反應者、接種后3天內發生抽搐伴有或不伴有發熱者、接種后7天內發生腦病但又無其他原因可以解釋者、接種后48小時內無其他原因引起體溫大于40.5攝氏度、出現虛脫和類似休克癥狀者禁止接種該疫苗。2、極個別兒童接種后輕微發熱或注射部位有輕微發紅，屬于正常現象，一般不需特殊處理即自行消退；如有嚴重反應及時診治。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-b型流感嗜血桿菌-百白破聯合疫苗

33、接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認。hib-百白破四聯疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗接種知情告知書（第二劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（以下簡稱hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、hib肺炎以及會厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強，為持續性陣發性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形

34、成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰質炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種rna病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%1的感染者可出現麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會因呼吸肌麻痹而死亡。接種b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗可以預防hib、百日咳、白喉、破傷風、脊髓灰質炎感染最有效的辦法。【疫苗知識】該聯合疫苗現為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。作為聯合疫苗，可以有效

35、減少兒童接種針次數，減少就診次數，減少接種的痛苦和不良反應發生的概率。本疫苗主要用于2 月齡以上嬰幼兒和兒童，免疫程序是在兒童2、3、4 月齡進行3 劑次基礎免疫；在1824 月齡進行1 劑加強免疫；1、2、3 劑之間每劑次間隔不少于28 d，在12 月齡內完成3 劑次基礎免疫。【注意事項】1、已知對該疫苗及其所含任何成分，包括輔料、抗生素嚴重過敏者和其他嚴重不良反應者；患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發生神經系統反應者禁止接種該疫苗。2、極個別兒童接種后輕微發熱或注射部位有輕微發紅，屬于正常

36、現象，一般不需特殊處理即自行消退；如有嚴重反應及時診治。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-b型流感嗜血桿菌-百白破-脊髓灰質炎滅活聯合疫苗接種知情告知書回執（第二劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認。百白破疫苗-hib-脊灰滅活聯合疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔肺炎球菌疫苗（7價）接種知情告知書（第一劑次）【疾病知識】肺炎球菌是兒童鼻咽部的常見攜帶菌，也是兒科感染的最常見的致病菌之一，可以引起嬰幼兒腦膜炎、敗血癥、肺炎、中耳炎、鼻竇炎等疾病。2

37、歲以下兒童因肺炎球菌疾病導致的死亡率尤其高。全球疫苗可預防疾病導致的5歲以下兒童死亡病因中，肺炎球菌性疾病為第一位，占28%。對抗肺炎球菌，預防勝于治療。who及國內外專家均認為，一旦患病，抗生素的使用會造成嚴重的肝、腎負擔以及神經系統的損害，為此及早對寶寶進行免疫接種，獲得對抗肺炎球菌的抗體，是預防兒童肺炎球菌疾病的重要方法。【疫苗知識】肺炎球菌疫苗（7價）現為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。本疫苗適宜接種對象為3月齡-5周歲的兒童，是目前2歲以下兒童預防肺炎球菌感染唯一可用的疫苗。接種程序為3-6月齡嬰兒基礎免疫接種3劑，3、4、5月齡各一劑，每劑至少間隔1個月，建議12-15月

38、齡接種第4劑；7-11月齡嬰兒基礎免疫接種2劑，每劑至少間隔1個月，建議12月齡以后接種第3劑，與第2劑至少間隔2個月；12-23月齡幼兒接種2劑，每劑至少間隔2個月；24月齡-5歲兒童接種1劑。【注意事項】1、對疫苗中任何成分過敏者禁止接種該疫苗。2、接種疫苗后可能會有局部反應如注射部位紅腫、硬結腫脹、疼痛；個別兒童會出現全身反應如發熱（低熱為主）、食欲減退、易激惹等，一般48小時內可自行緩解。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-肺炎球菌疫苗（7價）接種知情告知書回執（第一劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接

39、種，請在簽名處簽字確認。7價肺炎球菌疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書（第三劑次）【疾病知識】脊髓灰質炎俗稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種rna病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通過糞口傳播，易感人群為5歲以下兒童，1%1的感染者可出現麻痹癥狀，而5%-10%的麻痹者會因呼吸肌麻痹而死亡。目前接種疫苗來預防脊髓灰質炎是我們能夠有效控制此病傳播的最好方法。【疫苗知識】目前預防脊髓灰質炎有兩種疫苗：減毒活疫苗口服糖丸（opv）和脊髓灰質炎滅活注射疫苗（ipv）。一、口服脊髓灰質炎減毒

40、活疫苗（opv），即口服脊灰糖丸（一）opv是國家免疫規劃疫苗，由政府提供免費接種。兒童出生滿2月、3月、4月、4歲時各口服一劑次。（二）由于opv為減毒活疫苗，對于有免疫功能低下或缺陷的兒童接種后有發生疫苗相關病例的可能,據世界衛生組織官方統計報告,opv接種者疫苗相關麻痹病例總的發病率為0.7/100萬,因此發燒、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者及孕婦忌服。 （三）副反應及處理 ，口服后一般無副反應，個別人有發燒、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。二、滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv），即滅活注射脊灰疫苗（一）ipv現屬二類疫苗,遵循知情、自愿、自費原則進

41、行接種。該疫苗已在許多無脊灰國家安全使用多年,有效避免疫苗相關麻痹病例;出生滿2月、3月、4月、18月各注射一劑。1、對于口服糖丸有禁忌癥、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療、患過肛周膿腫的兒童，建議優先接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；2、其他兒童，可由家長或監護人知情自愿選擇接種滅活脊髓灰質炎疫苗（ipv）；3、既往已接種過opv的，不建議接種ipv；（二）滅活脊髓灰質炎疫苗接種的注意事項：1、對新霉素、鏈霉素和多粘霉素b等過敏者，或之前接種ipv過敏者嚴禁使用；2、發熱或患急性傳染病兒童推遲接種（三）不良反應主要是注射部位疼痛、紅斑、硬結等局部反應，一般可自行緩解。三、接種時請帶上兒童預防接

42、種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-脊髓灰質炎疫苗接種知情告知書回執（第三劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）；1opv （口服脊灰糖丸，免費） 2.ipv（脊灰滅活疫苗，自費）一、同意接種家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 二、拒絕接種 家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔百白破疫苗接種知情告知書（第二劑次）【疾病知識】百日咳和白喉都是由細菌引起的急性呼吸道傳染病。前者為持續性陣發性痙咳，易合并支氣管肺炎和腦炎，如不

43、能及時治療，可影響小兒智力發育。后者多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高達20-40%。接種百白破疫苗，是可以同時預防白喉、破傷風、百日咳三種疾病的最有效方法。【疫苗知識】百白破疫苗（dpt）是由百日咳疫苗，白喉、破傷風類毒素按照適當比例混合配置而成。適用于3月齡-6歲兒童。接種程序為兒童第3、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時接種第四劑次。兒童6周歲時加強接種一劑白喉破傷風二聯疫苗。目前使用的百白

44、破疫苗有一類疫苗也有二類疫苗：一類疫苗：國產吸附無細胞百白破三聯疫苗（安瓿），由政府提供免費接種；二類疫苗：國產吸附無細胞百白破三聯疫苗（西林）和進口精制無細胞百白破三聯疫苗（預充），遵循知情、自愿、自費原則進行接種。【注意事項】1、接種首劑疫苗（或疫苗成分）發生嚴重過敏反應者、接種后3天內發生抽搐伴有或不伴有發熱者、接種后7天內發生腦病但又無其他原因可以解釋者、接種后48小時內無其他原因引起體溫大于40.5攝氏度、出現虛脫和類似休克癥狀者禁止接種該疫苗。中度或嚴重的急性疾病的兒童應慎用無細胞百白破疫苗。2、接種疫苗后一般無反應，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理即自行消退

45、，如有嚴重反應及時診治。3、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。 -百白破疫苗接種知情告知書回執（第二劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日 請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1、百白破疫苗（免費） 2、百白破疫苗（國產自費）3、百白破疫苗（進口自費）一、同意接種 家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日二、拒絕接種家長或監護人簽名： 時間： 年 月 日供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書（第三劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（hib）是一種

46、存在于人類鼻咽部的革蘭氏陰性桿菌，人是唯一的傳染源和帶菌者。hib通過唾液、空氣飛沫直接傳播。它具有極強的侵襲力，極易引起嚴重流行。在5歲以下兒童中，近1/3-1/2的細菌性腦膜炎、1/4的小兒肺炎是由hib感染引起的，即使得到適當的治療后，仍會有3%-25%的患兒死亡，而幸存者中約30%-50%留下后遺癥（如智力低下、發育遲緩、耳聾、運動障礙等）。據世界衛生組織統計，全世界每年有超過300萬的兒童感染發病，70萬兒童死亡，其中50萬以上的兒童死于hib引起的肺炎，近5萬兒童死于hib引起的腦膜炎。hib對許多抗生素產生耐藥，針對hib最有效的防治策略就是預防為主，目前公認的最有效、最安全、最

47、經濟的預防措施就是接種hib疫苗。【疫苗知識】hib疫苗現為二類疫苗，有國產和進口兩類，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。接種適宜人群為3月齡-5歲兒童。接種程序為2-6月齡兒童接種3劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；6-12月齡兒童接種2劑，每劑間隔1-2月，出生后第二年加強接種一劑；1-5歲兒童接種一劑。接種該疫苗后一般無局部反應，在6-10天后極少數兒童會出現一些發熱反應和輕微的皮疹，一般不超過2天，可自行緩解。【注意事項】1、對hib疫苗中任何成分或稀釋劑過敏、上一次接種該疫苗時發生過敏反應者、2月齡以內的兒童禁止接種該疫苗；接種前有中度或嚴重急性疾病的兒童應暫緩接種；惡

48、性腫瘤患者、正在接受免疫抑制劑治療的患者或者存在其他免疫功能缺陷者雖可以接種，但通常無法獲得應有的免疫保護效果，建議此種情況的兒童不再接種該疫苗。2、接種時請帶上兒童預防接種證和本告知書。接種后請在休息室留觀30分鐘。-b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情告知書回執（第三劑次）受種者姓名： 出生日期： 年 月 日請家長或監護人仔細閱讀以上內容，如同意接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“”）。1、國產hib疫苗（自費） 2、進口hib疫苗（自費）家長或監護人簽名： 接種時間： 年 月 日 供預防接種門診存檔b型流感嗜血桿菌-百白破聯合疫苗接種知情告知書（第二

49、劑次）【疾病知識】b型流感嗜血桿菌（以下簡稱hib）和百日咳，都是通過空氣飛沫傳播的呼吸道傳染病，廣泛存在于自然界中。hib是引起嬰幼兒化膿性腦膜炎、hib肺炎以及會厭炎等侵襲性疾病的主要病原。百日咳傳染性很強，為持續性陣發性痙咳，帶有吸氣性踹鳴及嘔吐。白喉多為咽、喉、鼻部等處粘膜充血、腫脹，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒癥狀，嚴重者常合并心肌炎和末梢神經麻痹。破傷風表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染衰竭而至死亡。預防hib、百日咳、白喉、破傷風感染最有效的辦法就是接種疫苗。【疫苗知識】hib-百白破聯合疫苗現為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則接種。該疫苗是國內唯一含有百日咳桿菌粘附素三組份的疫苗，對百日咳提供更高的保護效力、更長的保護持續時間和更少的不良反應。作為聯合疫苗，可以減少兒童4針接種針次，減少就診次數，減少接種的痛苦和不良反應發生幾率。適用于3月齡-6歲兒童，接種程序為兒童第3、4、5月齡各接種一劑（每劑次間隔大于4周），18月齡-2歲時接種第四劑次。【注意事項】1、接種首劑疫苗（或疫苗成分）發生嚴重過敏反應者、接種后3天內發生抽搐伴有或不伴有發熱者、接種后7天內發生腦病但又無其他原因可以解釋者、接種后48小時內無其他原因引起體溫大于40.5攝氏度、出現虛脫和類似休克癥狀者禁止接種