1、南南 京京 醫醫 科科 大大 學學 第第 二二 臨臨 床床 醫醫 學學 院院 腎腎 科科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腎小球疾病腎小球疾病 是一組以血尿、蛋

2、白尿、水腫、高血壓和不同程是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不同程 度腎功能損害等為臨床表現的疾病度腎功能損害等為臨床表現的疾病 是我國慢性腎衰竭的主要病因是我國慢性腎衰竭的主要病因 可分為原發性、繼發性和遺傳性三大類可分為原發性、繼發性和遺傳性三大類 原發性：常原因不明原發性：常原因不明 繼發性：全身性疾病的腎小球損害繼發性：全身性疾病的腎小球損害 遺傳性：遺傳基因突變所致的腎小球疾病遺傳性：遺傳基因突變所致的腎小球疾病 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球疾病原發性腎小球疾病 概述概述 分類分類 發病機制

3、發病機制 臨床表現臨床表現 臨床表現臨床表現 腎臟病理腎臟病理 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球病的臨床分型原發性腎小球病的臨床分型 1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 (acute glomerulonephritis, AGN) 2.急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎 (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 3.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 (chronic glomerulonephritis, CGN) 4.腎病綜合征腎病綜合征 (nephrotic syndrome) 5.無癥狀性血尿和無癥狀性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿

4、 (隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎) (asymptomatic hematuria with or without proteinuria) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球病的病理分型原發性腎小球病的病理分型 1.輕微性腎小球病變輕微性腎小球病變 (minor glomerular abnormalities) 2.局灶性節段性病變局灶性節段性病變 (focal segmental lesions) 3.彌漫性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎 (diffuse glomerulonephritis) 4.未分類的腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎 (unclassified glom

5、erulonephritis) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球病的病理分型原發性腎小球病的病理分型 3.彌漫性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎 (diffuse glomerulonephritis) (1) 膜性腎病膜性腎病 (membranous nephropathy) (2) 增生性腎炎增生性腎炎 (proliferative glomerulonephritis) 1)系膜增生性系膜增生性 (mesangial proliferative ) 2)毛細血管內增生性毛細血管內增生性 (endocapillary proliferative ) 3)系膜毛細血管性系膜毛細血管

6、性 (mesangiocapillary ) 4)新月體性和壞死性新月體性和壞死性 (crecentic and necrotizing ) (3) 硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎(sclerosing glomerulonephritis) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 臨床表現臨床表現病理類型病理類型 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 can damage the glomerulus ? ? 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球疾病原發性腎小球疾病 概述概述 分類分類 發病機制發病機制 臨床表現臨床表現 尚未完全明確尚未完全明確 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛

7、發病機制發病機制 免疫反應介導的炎癥損傷發揮重要作用免疫反應介導的炎癥損傷發揮重要作用 非免疫非炎癥因素亦參與疾病的慢性化過程非免疫非炎癥因素亦參與疾病的慢性化過程 遺傳因素及免疫遺傳因素遺傳因素及免疫遺傳因素 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 免疫反應免疫反應 體液免疫體液免疫 循環免疫復合物循環免疫復合物(CIC) - 內皮下、系膜區內皮下、系膜區 原位免疫復合物原位免疫復合物 - GBM上皮側上皮側 細胞免疫細胞免疫 發病機制一 發病機制發病機制 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 炎癥反應炎癥反應 免疫反應需要炎癥反應參與方可引起腎臟損傷免疫反應需要炎癥反應參與方可引起腎臟損傷 發病

8、機制發病機制 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 發病機制發病機制 l 中性粒細胞、致敏淋巴細胞、中性粒細胞、致敏淋巴細胞、 單核單核-巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、 血小板血小板 l 腎臟固有細胞（腎小管上皮細胞、腎臟固有細胞（腎小管上皮細胞、 血管內皮細胞、系膜細胞）血管內皮細胞、系膜細胞） 也具有炎性細胞的功能也具有炎性細胞的功能 影響腎小球血流動力學及毛細血管通透性：影響腎小球血流動力學及毛細血管通透性： PG類、PAF、NO、TNF-a等 影響循環炎性細胞趨化、黏附及活化：影響循環炎性細胞趨化、黏附及活化：PG類、 PAF、活性氧、IL-1、IL-8、OPG、MCP

9、-1等 影響腎臟固有細胞活化和增殖：影響腎臟固有細胞活化和增殖：PG類、PAF、 NO、IL-1、IL-6、TGF-b等 參與腎小管損傷和間質纖維化：參與腎小管損傷和間質纖維化：PDGF、 TGF-b、TNF-a等 影響凝血與纖溶系統：影響凝血與纖溶系統： PG類、凝血與纖溶系 統因子等 直接損傷腎臟細胞：直接損傷腎臟細胞：活性氧、 NO、TNF-a等 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 非免疫因素非免疫因素 發病機制發病機制 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 原發性腎小球疾病原發性腎小球疾病 概述概述 分類分類 發病機制發病機制 臨床表現臨床表現 v蛋白

10、尿蛋白尿 v血尿血尿 v水腫水腫 v高血壓高血壓 v腎功能損害腎功能損害 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 蛋白尿蛋白尿 l定義：尿蛋白定義：尿蛋白150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。 尿蛋白量大于尿蛋白量大于3.5g/d，稱為大量蛋白尿。稱為大量蛋白尿。 l發生機制：腎小球濾過膜的屏障作用受損發生機制：腎小球濾過膜的屏障作用受損 （分子屏障、電荷屏障）（分子屏障、電荷屏障） 臨床表現（1） 臨床表現臨床表現 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腎小

11、球性蛋白尿腎小球性蛋白尿 l腎小球濾過膜腎小球濾過膜 l濾過屏障濾過屏障 l腎小球性蛋白尿的特點腎小球性蛋白尿的特點 毛細血管內皮細胞毛細血管內皮細胞 基底膜基底膜 臟層上皮細胞臟層上皮細胞 分子屏障分子屏障 電荷屏障電荷屏障 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 血尿血尿 l定義：離心后尿沉渣鏡檢定義：離心后尿沉渣鏡檢RBC超過超過3個個/高倍鏡視野高倍鏡視野 1L尿含尿含1ml血即呈現肉眼血尿血即呈現肉眼血尿 l特點：無痛性、全程性特點：無痛性、全程性 可呈鏡下血尿或肉眼血尿、持續性或間發性可呈鏡下血尿或肉眼血尿、持續性或間發性 可伴蛋白尿、管型尿可伴蛋白尿、管型尿 臨床表現臨床表現 至精至

12、誠至精至誠 至善至愛至善至愛 血尿血尿 l尿紅細胞形態檢查尿紅細胞形態檢查 多形型血尿為腎小球源性，均一型血尿為非腎小球源性。多形型血尿為腎小球源性，均一型血尿為非腎小球源性。 l腎小球源性血尿：腎小球源性血尿：RBC通過斷裂的通過斷裂的GBM受到擠壓，之后通受到擠壓，之后通 過各段腎小管又受到不同滲透壓和過各段腎小管又受到不同滲透壓和pH的作用，因而變形。的作用，因而變形。 臨床表現臨床表現 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 水腫水腫 是腎性水腫的基本病理生理改變 l 腎小球病時水腫可分為兩大類： 1. 腎病性水腫腎病性水腫 2. 腎炎性水腫腎炎性水腫

13、臨床表現臨床表現 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 水腫水腫 腎病性水腫：腎病性水腫： 由于長期大量蛋白尿造成血漿蛋白過低 ，血漿膠體滲 透壓降低，液體從血管內滲入組織間隙，產生水腫 部分患者有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固 酮活性增加和抗利尿激素分泌增加，可進一步加重水鈉 潴留，加重水腫 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 水腫水腫 腎炎性水腫：腎炎性水腫： 由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常， 以致“球-管失衡”，腎小球濾過分數（GFR/ERPF）下降 ，導致水鈉潴留 血容量常為擴張，伴腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、 抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細血管通透

14、性增加等 因素使水腫持續和加重 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 高血壓高血壓 臨床表現臨床表現 腎小球病常伴高血壓腎小球病常伴高血壓 持續存在的高血壓會加速持續存在的高血壓會加速 腎功能惡化腎功能惡化 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 高血壓高血壓 臨床表現臨床表現 發生機制：發生機制： 1. 鈉水潴留，血容量增加鈉水潴留，血容量增加 容量依賴性高血壓容量依賴性高血壓 2. 腎素分泌增多腎素分泌增多 腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓 3. 腎內降壓物質分泌減少腎內降壓物質分泌減少 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腎功能損害腎功能損害 臨床表現臨床表現 急性腎衰竭 慢性腎衰竭 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 課程小結課程小結 1. 腎小球疾病的概念腎小球疾病的概念 2. 原發性腎小球病的分類原發性腎小球病的分類 3. 腎小球疾病的發病機制腎小球疾病的發病機制 4. 腎小球疾病的臨床表現腎小球疾病的臨床表現 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 思考題思考題 1. 什么是腎小球疾病？按照病因可分為哪什么是腎小球疾病？按照病因可分為哪3大類