1、2018年7月綜合康復內科一級質控分析記錄一、本月各項檢查整體情況本月一級質控檢查項目共5項，包括病區質量考核、基礎護理考核、護理文件書寫質量考核、患者身份識別、急救 物品質量考核，其中達標率最高為急救物品管理和消毒滅菌 質98.7%，其中合格率最低項目為合格率為88%，具體數據詳見表11.12018年匯總扣分分值統計表2項目目標值現況值病區管理質量 考核9590急救物品質量考核9098基礎護理考核9094護理文件書寫 質量考核9594.5核心制度中患者身份識別9593二、本月質控項目分析2.12018年月綜合康復內科各項圖1 :各項質控達標率圖2O18ip7fl 綜合康負內科一級丿貞控各項指

2、標達標情況圖08%06%2% mg 8呂頭86%8432%98-i.88%O8-7ch 6,5% 5 目標率 合格率制表說明：表示重點2.2本月扣分現狀表2.3扣分現狀扣分百分比2.32018年7月病區質量管理各項扣分詳表1 :扣分項目扣分原因扣分組織管理王鳳燕工作流程回答不全人員管理 病區質環境管理量管藥品管理理物品管理王蓉交接班制度回答不全沈春柳配制消毒液濃度不達標處置室物品擺放不整齊1號病房衛生間不清潔高危藥品(50%GS20ml)無高危藥品標示紫外線燈車表面有灰塵科教研管052210合計102 :扣分項目扣分比%百 分組織管理00人員管理550環境管理220藥品管理220物品管理110

3、科教研管理00合計101002.42018年7月病區質量管理各項扣分比例占比圖1 :2.42018年7月病區質量管理各項扣分百分比統計表2018年7 H病區質帚管理各項扌II分百分比統計表制表說明：改善重點三、本月改善重點2018年7月一級質控小組針對病區質量管理進行每月不定期檢查四次，其中人員管理扣5分，占扣分比例50% ，為本月改善的重點，為提高病房管理質量針對人員管理進行 系統分析，分析情況詳見魚骨圖：3.12018年7月綜合康復內科病房質量管理中人員管理制表說明：主要原因四、整改措施1、護士長每天組織所有上班人員集體學習各班工作職責及 工作流程，核心制度、消毒隔離制度等，第二天考核提問

4、。2、將各項核心制度簡化，制成口袋書，分享到微信群，以 利于全體人員隨時隨地學習。3、各項規章制度匯編成冊統一放置。4、護士長與一級質控小組成員不定期督察，將檢查結構與 責任人績效掛鉤，建立獎懲制度，推動學習。并及時的反饋。5、整理病房質量管理細則，并組織所有護理人員學習。6、責任組長每天檢查，護士長每周集中檢查一次，并對存 在問題及時反饋并整改。7、由責任組長喬彩霞護師按標準做出示范病房、示范工作室、供所有護士學習并按標準執行。五、質量持續改進效果評價2018年7月份病區質量管理改善重點為：人員管理。經過 整改及追蹤檢查護理人員能熟練掌握各班工作職責及工作 流程，能嚴格執行各項護理操作技術規

5、范。5.1 人員管理檢查記錄表 3 :日期檢查例數合格例數合格率2018年7月26日8675%2018年8月2日10880%2018年8月9日151386%5.2病區質量管理中人員管理整改前后效果比較圖3 :JWKJSS量管理中人員管理整改曲甘效果國合格全如圖3所示，經過整改人員管理項的合格率上升至86% ,說明改進措施有效，繼續持續改進一級質控復檢項目查檢記錄2018年7月復 檢 項 目復檢 日期存在問題質控 人簽 名護士 長簽 名工 作7月26日檢查4名在崗護士工作職責， 其中王鳳燕護師對早班工作職喬彩 霞職責上午責回答不完整，王蓉護士對辦公 班工作職責不知曉。工 作 流 程7月26日下午

6、檢查4名在崗護士工作流程， 其中赫志芳護士對早班工作職 責回答不完整，沈春柳護士對輔 助班工作職責不知曉。喬彩 霞核 心 制 度8月2日檢查5名在崗護士核心制度， 其中王歡護士對護理質量管理 制度回答不全。郭娜核 心 制 度8月3日檢查5名在崗護士核心制度， 其中喬彩霞護師對病房管理制 度。喬彩 霞消 毒 隔 離 制 度8月7日檢杳5名在崗護士消毒隔離制 度，其中宋倩護士對手消毒指針 回答不全。喬彩 霞消 毒 隔 離 制 度8月8日檢杳5名在崗護士消毒隔離制 度，其中靳莉護師對手衛生五個 重要指針即二前兩后回答不全。靳莉核心制8月9日檢查5名在崗護士核心制度， 全部合格。喬彩 霞度綜合康復內科

7、2018年8月9日分值目病區管理急救物品患者身份識別消毒隔離基礎護理目標值現況值9595909590合格率合格數/總檢數/率95%100%95%100%97%2018年7月份綜合康復內科護理質量持續改進分析記錄存在問題分析原因整改措施病區官理質量考核：責任護士對 各項工作流程、職責及核心制度 掌握不到位原因(1 )對病房管理質量標準掌 握不到位(2 )護理人員責任心不強。(3)質控力度不夠，質控人 員對持續改進認識不足(1、護士長每天組織所有上班 人員集體學習各班工作職責及 工作流程，核心制度、消毒隔離 制度等，第二天考核提問。2、將各項核心制度簡化，制成 口袋書，分享到微信群，以利于 全體人員隨時隨地學習。3、各項規章制度匯編成冊統一 放置。4、護士長與級質控小組成員 不定期督察，將檢查結構與責任人績效掛鉤，建立獎懲制度，推 動學習。并及時的反饋。5、整理病房質量管理細則，并 組織所有護理人員學習。6、責任組長每天檢查，護士長 每周集中檢查一次，并對存在