1、提綱 nVTE相關(guān)定義 nVTE流行病學(xué) nVTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 nVTE篩查及診斷 nVTE預(yù)防策略 case n患者韓XX，女,91歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、嘔吐、 昏迷3小時(shí)”于2016-11-4急診入院。既往高血壓病史 30年，有慢支病史。 nPE：BP184/123mmHg。淺昏迷，GCS8分，雙側(cè)瞳 孔等大，直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。 右側(cè)肢體肌力級(jí)，巴氏征陽(yáng)性。 n頭顱CT：左側(cè)額顳頂部皮層下出血，量約80ml，破入 腦室。 入院診斷 n腦出血(左側(cè)額顳頂大面積腦出血破入腦室) n高血壓病（3級(jí)，極高危） n慢支 診療經(jīng)過(guò) n入院后急診行“開(kāi)顱血腫清除+去骨板

2、減壓+氣管切開(kāi) ”術(shù)，術(shù)后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機(jī)械 通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)酸堿平衡等綜 合治療。11月11日、11月15日腰穿，放出少許血性腦 脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入ICU 。 轉(zhuǎn)入情況 nPE:T38.5,P110bpm,R 30bpm,BP152/89mmHg。 n淺昏迷，GCS9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。兩肺聞 及少許濕性啰音,心率110bpm，無(wú)雜音。右側(cè)肢體肌張力減低， 肌力0級(jí)，巴氏征陽(yáng)性。 n化驗(yàn)：血常規(guī):WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP 31 ，PCT0.1;凝血系列：PT13.

3、5，TT22.2，APTT20.6，纖維蛋白 原2.94，D二聚體3.98，3P（+）;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊 液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)63000，白細(xì)胞 計(jì)數(shù)1194,單核細(xì)胞比率34.3，多核細(xì)胞比率65.7;腦脊液生化： 總蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。 n頭顱+胸部CT：顱內(nèi)出血吸收好轉(zhuǎn)，慢支并感染，胸腔積液。 討論 n患者VTE風(fēng)險(xiǎn)？ n是否需要抗凝治療？ 一、相關(guān)定義 n 1DVT ：血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回 流障礙性疾病。 n 2PTE：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其 分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 n 3VTE

4、：DVT和PTE的統(tǒng)稱。 n 4. PTS: 血栓后綜合征。 二、流行病學(xué) nDVT發(fā)生率：ICU5% 90%，入住一周以上增加25- 32%。 nVTE發(fā)生率：ICU28-33%。 AMI 22%，慢性心衰26%， 呼衰16.4%， 接受機(jī)械通23.5%，AECOPD9.7%，急 性腦卒中偏癱30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院 內(nèi)科患者4.96-14.9%。 nPE發(fā)生率：1.9%。 2015內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議 發(fā)病率 疾病人群DVT發(fā)生率 內(nèi)科患者10-20% 普外科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外 科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù) 15-40% 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40-60 脊髓損傷60

5、-80 大創(chuàng)傷40-80 腦卒中20-50 ICU10-80 Geerts WH et al prevention of venous thromboembolism CHEST 2004:126 n死亡率 DVT引起的PTE，病死率高達(dá)50% 每年歐洲VTE死亡數(shù)超過(guò)交通意外、前列腺癌、乳 腺癌和艾滋病導(dǎo)致死亡總和的2倍。 VTE預(yù)防率： 國(guó)外內(nèi)科高危39-40%。 國(guó)內(nèi)內(nèi)科高危13.0-20.2%， ICU16.9%， AECOPD26.6%。 n 2009 ICU預(yù)防深靜脈血栓形成指南 n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)l：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素， 并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A) n

6、 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：應(yīng)警惕ICU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生(1A) n 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方 法(1D) n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防 DVT (1 B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù) 防（IC） n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者， 應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A) n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防 (2B) n 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1 B) 三、VTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

7、估 Virchou血栓形成三要素 靜脈壁損傷 血流滯緩 血液高凝狀態(tài)（原發(fā)性、繼發(fā)性） 危重患者VTE危險(xiǎn)因素 n急重癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒 癥、APACHE-II12。 n基礎(chǔ)或慢性疾病 DVT病史、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、 高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。 n增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松、 激素。 存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。 危重患者是DVT高危人群 n 膿毒癥DVT發(fā)生率達(dá)5%以上。外科手術(shù)后下肢DVT占 61.2% 。采血20次、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使DVT發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)增加（P75歲，DVT

8、的發(fā)生率增加1倍。有DVT病史者， DVT發(fā)生率增加4.61倍。股靜脈置管者髂股靜脈DVT風(fēng) 險(xiǎn)增加6倍。 李少軍. ICU患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學(xué)信息，2013 中心靜脈置管相關(guān)血栓 n發(fā)生率2-26%，有臨床癥狀者占5%，尸檢PE發(fā)生率達(dá) 50%。上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。 股靜脈置管后髂股靜脈DVT發(fā)生率21.5%。 n發(fā)生于導(dǎo)管留置和拔管后。 n穿刺對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)管留置對(duì)靜脈的機(jī)械性刺 激，輸注液體對(duì)血管的化學(xué)性刺激，病人自身的凝血 機(jī)制異常。 n并發(fā)癥：PE、導(dǎo)管失功、血栓后遺癥。 ICU患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 n中度風(fēng)險(xiǎn)：大多數(shù)的普外科、婦產(chǎn)科或泌尿

9、外科手術(shù) 及非手術(shù)長(zhǎng)期臥床患者。 n高度風(fēng)險(xiǎn)：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。 危重患者常有一項(xiàng)或多種危險(xiǎn)因素。 ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素， 并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A) 2009年CU預(yù)防深靜脈血栓形成指 南 四、VTE篩查及診斷 nDVT好發(fā)于下肢深靜脈。 n無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛、遠(yuǎn)端肢體水腫。 n發(fā)生于近端腘靜脈以上的DVT是PE栓子的重要來(lái)源。 DVT分型 n下肢最常見(jiàn)（約90%）。 n 1.按發(fā)生部位分: （1）周?chē)停盒⊥燃∪忪o脈叢 （2）中央型：髂股靜脈血栓形成 （3）混合型：全下肢DVT 2.按嚴(yán)重程度分： （1）常見(jiàn)型 （2）重癥：股白腫 股青腫 DVT

10、臨床表現(xiàn) n股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、 小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。 n股青腫：最嚴(yán)重。因髂股靜脈及側(cè)支全被血栓堵塞， 靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙 攣，肢體缺血。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色， 皮溫低伴水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體溫升高，如不 及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。 DVT風(fēng)險(xiǎn) n1、PE： n90%栓子來(lái)自下肢DVT，70%PE合并DVT。 n中央型DVT導(dǎo)致PE風(fēng)險(xiǎn)高，右下肢DVT脫落風(fēng)險(xiǎn)高于 左側(cè)。 危重癥發(fā)生DVT的特點(diǎn) n缺乏主訴 意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 n體征不明顯 多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動(dòng) 誤診漏

11、診多 n 抗凝后靜脈造影檢出率31% 44%，多普勒超聲 掃描檢出率是8.6%。 應(yīng)警惕ICU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生(1A) 2009年ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南 DVT診斷臨床可能性評(píng)估（Wells臨床評(píng) 分） DVT 相關(guān)檢查 n 影像學(xué)：彩超 CTV MRV 靜脈造影 n 實(shí)驗(yàn)室：高凝狀態(tài) D二聚體 DVT影像學(xué)檢查 n1.彩超: 診斷率90%，加壓超聲可提高至97%。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張及血流 緩慢為特征。 n 連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。 高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法 (1D) 2009年I

12、CU深靜脈血栓形成預(yù)防指南 DVT影像學(xué)檢查 n2. 螺旋CT靜脈成像:敏感性、特異性超過(guò)90%,可同時(shí) 檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。 n3. MRI靜脈成像:主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈效果欠 佳。 n4.靜脈造影:準(zhǔn)確性高。腔內(nèi)造影劑充盈缺損或突然中 斷是特征。可判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成 時(shí)間和側(cè)支循環(huán)。 DVT實(shí)驗(yàn)室檢查 n1.高凝狀態(tài):活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的 基因突變，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷 脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。 n2. D二聚體：特異性差，陽(yáng)性不能確診DVT，陰性預(yù) 測(cè)價(jià)值較高。 DVT診斷流程 PE臨床特征 n臨床表現(xiàn)取決于栓子大小

13、、數(shù)量及肺循環(huán)狀態(tài)。 n主要為突發(fā)呼吸困難（84-90%）、胸痛（70%）、咯 血（30%）、咳嗽（37%）、暈厥（13%），嚴(yán)重時(shí) 發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。 n三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血 28% 典型ECG: SQT 15-25%. PE檢查 n血?dú)夥治?nDD2 nECG nTEE n胸片 nCTPA n放射性核素肺通氣灌注掃描 n肺動(dòng)脈造影 n下肢深靜脈檢查 n遺傳性易栓癥相關(guān)檢查 疑診PE“三步走”策略 n1.臨床可能性評(píng)估（常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大的Wells 評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分）； n2.早期危險(xiǎn)分層； n3.逐級(jí)選擇檢查明確診斷。 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指

14、南 PE臨床預(yù)測(cè)Wells 評(píng)分 臨床判斷評(píng)分點(diǎn) Wells原始版簡(jiǎn)化版 既往PE或DVT病史1.51 心率100bpm1.51 過(guò)去4周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)1.51 咯血11 癌癥活動(dòng)期11 DVT臨床表現(xiàn)31 其他鑒別診斷的可能性低于PE31 臨床概率 分為三個(gè)水平 低0-1N/A 中2-6N/A 高7N/A 分為兩個(gè)水平 PE不太可能0-40-1 PE可能52 PE臨床預(yù)測(cè)修正的Geneva評(píng)分 既往PE或DVT病史31 心率75-94 心率100bpm 3 5 1 2 過(guò)去1月內(nèi)手術(shù)或骨折21 咯血21 癌癥活動(dòng)期21 單側(cè)下肢痛31 下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41 年齡6511 臨床概率 分三

15、個(gè)水平 低0-30-1 中4-102-4 高115 分兩個(gè)水平 PE不太可能0-50-2 PE可能63 PE診斷建議 診斷建議推薦等級(jí)證據(jù)水平 V/Q提示PE高度可能可確診PEaB 對(duì)低危或不太可能是PE患者，無(wú)診斷意義的V/Q結(jié)果結(jié)合近端CUS陰性可排除PEaB 下肢CUS 對(duì)PE疑似者尋找DVT，結(jié)果陽(yáng)性可避免進(jìn)一步影象學(xué)檢查bB 臨床疑似PE者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PEB CUS只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)進(jìn)一步檢查確診PEaB 肺動(dòng)脈造影 臨床評(píng)估和非侵入性檢查結(jié)果不一致時(shí)可考慮肺動(dòng)脈造影bC MRA MRA不應(yīng)用來(lái)排除PEA PE診斷流程 PE危險(xiǎn)度分層 n高危：有休克或低血壓 n中高

16、危：右心室功能障礙+肌鈣蛋白升高 n中低危：右心室功能正常和/或心臟標(biāo)志物正常 五、預(yù)防策略指征及方法 n進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 nVTE預(yù)防前，權(quán)衡抗凝及出血利弊。 n選擇預(yù)防措施：機(jī)械性預(yù)防或/和藥物性預(yù)防。 預(yù)防原則 1. 建議對(duì)所有符合條件的高危患者或Padua評(píng)分4的 VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防。 2.據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械和/或藥物預(yù)防措施。 3. 預(yù)防療程6-14天，目前無(wú)證據(jù)表明需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。 4. 預(yù)防過(guò)程中需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血。 選擇方案1Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分 活動(dòng)性惡性腫瘤，先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)接受過(guò)化/放療。3 既往VTE

17、3 制動(dòng)，臥床3天3 有血栓形成傾向3 近期（1月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2 年齡70歲1 心臟和/或呼吸衰竭1 AMI和/或腦梗死1 急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1 肥胖（BMI30kg/m2）1 激素治療1 4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者 選擇方案2應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防高危患者 40歲以上住院，臥床歲以上住院，臥床3天以上且合并下列情況之一天以上且合并下列情況之一 呼衰據(jù)病情選擇機(jī)械性預(yù)防 或藥物預(yù)防 AECOPD 急性腦梗死 心衰（NYHA ） ACS 急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥） VTE病史 惡性腫瘤 炎性腸病 慢性腎臟疾病 下肢靜脈曲張 肥胖（BMI30kg/m2） 年齡75歲 內(nèi)科住院患者出血風(fēng)

18、險(xiǎn)評(píng)估 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素OR值值95%CI評(píng)估評(píng)估 活動(dòng)性胃腸道潰瘍4.152.21-7.771項(xiàng)即為出血高危 入院前3月內(nèi)有出血事件3.642.21-5.992項(xiàng)即為出血高危 血小板5萬(wàn)3.371.84-6.18 年齡85歲2.961.43-6.15 肝衰竭（INR1.5）2.181.10-4.33 嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過(guò)率30） 2.141.44-3.20 入住ICU2.101.42-3.10 中心靜脈導(dǎo)管1.851.18-2.90 風(fēng)濕性疾病1.781.09-2.89 癌癥1.781.20-2.63 男性1.481.10-1.99 注：有1項(xiàng)OR3或2項(xiàng)OR3的因素患者出血高危 1、機(jī)械

19、預(yù)防 n患者存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù) 防DVT。 n機(jī)械預(yù)防方法 加壓彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置（IPC） 足底靜脈泵（VFP） 機(jī)械預(yù)防 nDVT50%發(fā)生于術(shù)中，75%形成于術(shù)后最初48小時(shí)。 n機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 GCS可增加深靜脈流量138%，減少DVT50%。 IPC可增加下肢靜脈血流240%，下肢動(dòng)脈血流170%。 GCS與IPC合用，可減少70%DVT。 機(jī)械預(yù)防 對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT (1 B)。 n對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者， 建議使用分級(jí)加壓襪（GCS）（推

20、薦級(jí)別：2C級(jí)）或間歇充氣加壓 裝置（IPC）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）進(jìn)行器械血栓預(yù)防。 n對(duì)于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS） 和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng) 險(xiǎn)降為最低（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。 ICH患者自住院開(kāi)始即應(yīng)給予IPC預(yù)防DVT(1A)。 2009ICU深靜脈血栓預(yù)防指南 2012ACCP. 2015年美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南 機(jī)械預(yù)防禁忌證 絕對(duì)禁忌證： DVT形成、下肢動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、充血性心衰、肢體嚴(yán) 重水腫及異常（創(chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植手術(shù)、 嚴(yán)重畸形），其他缺血性血管病變。 相對(duì)禁忌證： 不能耐受機(jī)械預(yù)

21、防。 2、 藥物預(yù)防 n一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防，可用LMWH 與UFH (1 B)。 n對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng) 采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)。 n 重癥患者建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量 普通肝素（LDUH）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。 2009年ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南 2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防指南 藥物預(yù)防禁忌證 絕對(duì)禁忌證： 活動(dòng)性大出血或致命性出血 相對(duì)禁忌證： 臨床可疑但無(wú)法證實(shí)的出血（引起血紅蛋白明顯變 化或需要輸血） UFH n療效評(píng)價(jià)：ICU患者中，使用UFH較安慰劑預(yù)防VTE風(fēng) 險(xiǎn)降低55%(P0.0

22、5)，顯示UFH預(yù)防VTE有效。 n用量：5000,2次/d優(yōu)于3次/d。 n出現(xiàn)HIT，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血栓。應(yīng)用UFH中發(fā)生 血小板下降超過(guò)一半時(shí)，應(yīng)考慮HIT并停用UFH。如必 須抗凝，可應(yīng)用非肝素制劑如阿加曲班、達(dá)那肝素、 利伐沙班。 LMWH預(yù)防 n療效評(píng)價(jià) 多中心研究顯示，LMWH組預(yù)防VTE總體比安慰劑 減少50%，221例COPD機(jī)械通氣那屈肝素組DVT危險(xiǎn) 減少45%，而大出血發(fā)生率未增加。心衰（ 級(jí)） 伊諾肝素40mg/d的VTE 患病率為4%，安慰劑組為 14.6%。 n有效劑量 伊諾肝素 40mg H QD 達(dá)肝素 5000 H QD 療程 6-14d。延長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致

23、大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 UFH和LMWH預(yù)防療效比較 n在多發(fā)傷和行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換等具有發(fā)生 DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的骨科大手術(shù)患者中，LMWH預(yù)防DVT 的效果優(yōu)于UFH。 n急性缺血性腦卒中無(wú)癥狀DVT患病率在UFH組為22%， 而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13%，尤其對(duì)近端DVT 預(yù)防更有效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 n多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，LWMH(依諾肝素)在預(yù)防DVT方面 比UFH更有效。 對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B) 2009ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南 早期與延遲預(yù)防比較 n一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了315例創(chuàng)傷后失血性 休克患者延遲起始預(yù)防對(duì)DVT發(fā)生率的影響。

24、25%的 患者在損傷后的48 h內(nèi)開(kāi)始預(yù)防，另25%的患者在損 傷后至少7 d內(nèi)無(wú)預(yù)防。 n結(jié)果顯示，早期預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而 延遲預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示對(duì)DVT 高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期抗凝藥物預(yù)防更有益。 UFH和LMWH n注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對(duì)UFH 及LMWH血藥濃度及抗凝效果的影響。 n對(duì)急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進(jìn)行DVT 的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。 華法林 n最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的 VK拮抗劑，是DVT長(zhǎng)期抗凝治療的主要藥物。 n因用藥療效個(gè)體差異大，需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥.起 效

25、慢，從開(kāi)始用藥到穩(wěn)態(tài)約需2周，不適用于ICU患者 急性期DVT的預(yù)防。 阿司匹林 n一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過(guò)靜脈造影或多普 勒超聲診斷的DVT的發(fā)生率在阿司匹林預(yù)防組是1%， 而在安慰劑對(duì)照組是1.5%(P = 0.71)，阿司匹林預(yù)防 DVT無(wú)顯著意義。 nGent等對(duì)251例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈 造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林預(yù)防組是 44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%(P = 0.028)。而且阿 司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加嚴(yán) 重出血的風(fēng)險(xiǎn)。 n不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1 B) 阿司匹林 n對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)

26、或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣 硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減 少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。 基礎(chǔ)預(yù)防 飲食指導(dǎo) 抬高下肢 盡量避免下肢穿刺 早期康復(fù)訓(xùn)練(體位、床上或離床運(yùn)動(dòng)、儀器輔助治療) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：生命體征、肢體腫脹、凝血指標(biāo)、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 等 機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防 n GCS聯(lián)合LMWH預(yù)防較單用GCS預(yù)防，VTE發(fā)生率低 （0.8%：8.1%，P=0.01），提示機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防 會(huì)增強(qiáng)效果。 危重患者VTE預(yù)防措施小結(jié) 患者類(lèi)型患者類(lèi)型預(yù)防措施預(yù)防措施 中高危VTE患者 （無(wú)禁忌癥） 選擇UFH和LMWH進(jìn)行預(yù)防， 并建議聯(lián)合機(jī)械方法預(yù)防。 合并高出血風(fēng)險(xiǎn)先用GCS或IPC預(yù)防血栓，

27、 當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后用藥物代替機(jī)械方法 預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有 禁忌癥 加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和 治療VTE。 顱內(nèi)出血危重患者的顱內(nèi)出血危重患者的VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 n1.比起不預(yù)防，建議在入院時(shí)開(kāi)始使用IPC和/或GCS 預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)） n2.對(duì)血腫無(wú)擴(kuò)大且沒(méi)有凝血障礙的患者，建議入院48 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防劑量的UFH或LMWH皮下注射進(jìn) 行VTE預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） n3.對(duì)于開(kāi)始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用IPCs機(jī)械 預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） n 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓

28、形成預(yù)防指南 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者VTE 的預(yù)防建議的預(yù)防建議 n1.建議在所有aSAH患者使用肝素預(yù)防VTE（強(qiáng)烈推薦 ，高質(zhì)量證據(jù)）,除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風(fēng) 險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤患者。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)） n2.建議在aSAH患者一入院就開(kāi)始使用IPCs預(yù)防VTE。 （強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） n3.建議動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少24 小時(shí)后 使用UFH預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指 南 腦外傷危重患者的腦外傷危重患者的VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 n1.建議在發(fā)現(xiàn)TBI 24小時(shí)內(nèi)或開(kāi)

29、顱手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi) 啟動(dòng)IPC預(yù)防VTE，證據(jù)支持已在缺血性腦卒中和開(kāi)顱 術(shù)后獲得。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） n2. 建議在發(fā)現(xiàn)TBI和ICH 2448小時(shí)內(nèi)或開(kāi)顱手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)的患者啟動(dòng)LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防。（弱 推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 n3.建議在TBI患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防， 依據(jù)來(lái)自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資 料。（弱推薦和低質(zhì)量的證據(jù)）。 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南 缺血性腦卒中危重患者缺血性腦卒中危重患者VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 n1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動(dòng)VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈 推薦，高質(zhì)量證據(jù)） n2.在急

30、性缺血性腦卒中和行動(dòng)不便的患者，建議首選預(yù)防劑量 LMWH聯(lián)合IPC，次選預(yù)防劑量UFH聯(lián)合IPC。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì) 量證據(jù)） n3.由于證據(jù)不足，盡管使用CS并非有害但專(zhuān)家組還是不能就使用 CS預(yù)防VTE發(fā)布建議。 n4.在進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻 或血管內(nèi)治療同時(shí)使用UFH、LMWH和/或IPC進(jìn)行預(yù)防 VTE，但 血管內(nèi)治療患者應(yīng)用rTPA的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲24小時(shí)。（ 弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南 腦瘤危重患者的腦瘤危重患者的VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 建議對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)低以及缺乏出血性轉(zhuǎn)化跡象的住院 腦腫瘤患者使用

31、LMWH或UFH進(jìn)行 VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈 推薦推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）。 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南 脊髓損傷危重患者的脊髓損傷危重患者的VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 n1.建議在損傷72 h內(nèi)盡早開(kāi)始預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦， 高質(zhì)量證據(jù)） n2.不建議單獨(dú)使用機(jī)械措施預(yù)防VTE。（弱推薦，低 質(zhì)量證據(jù)） n3.建議一旦出血控制就使用LMWH或調(diào)整劑量的UFH 進(jìn)行VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） n4.如果不能使用LMWH或UFH預(yù)防VTE，建議使用IPC 機(jī)械預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南 神經(jīng)肌肉疾病危重患者的神經(jīng)肌肉疾

32、病危重患者的VTE預(yù)防建議預(yù)防建議 n1.建議使用預(yù)防劑量的UFH（bid或tid）、LMWH或磺達(dá)肝素作為 預(yù)防VTE的首選方法。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)） n2.建議在藥物預(yù)防可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的那些患者使用IPC預(yù)防 VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)） n3.建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC）預(yù)防VTE。（ 弱推薦低質(zhì)量的證據(jù)） n4.建議在不能使用藥物預(yù)防和IPC的患者只用GCS預(yù)防VTE。（ 弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） n5.建議預(yù)防VTE要持續(xù)一段較長(zhǎng)的時(shí)間，至少在急性住院期間， 或直到恢復(fù)行走的能力。（弱推薦和非常低質(zhì)量的證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形

33、成預(yù)防指南 進(jìn)行顱內(nèi)血管內(nèi)操作患者的進(jìn)行顱內(nèi)血管內(nèi)操作患者的VTE預(yù)防預(yù)防 n1.建議在已經(jīng)檢測(cè)APTT的卒中患者或其它神經(jīng)性損傷 導(dǎo)致偏癱的患者24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)UFH藥物預(yù)防和/或IPC 、CS機(jī)械預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）如果在 進(jìn)行rtPA溶栓或使用其它抗血栓藥物，那么要額外謹(jǐn) 慎，并在至少24小時(shí)后再延遲啟動(dòng)藥物預(yù)防。（弱推 薦，低質(zhì)量證據(jù)） n2. 擇期手術(shù)的患者可以不使用LMWH或UFH ，其可能 受益于早期下床活動(dòng)和/或IPC、CS機(jī)械預(yù)防。（弱推 薦，非常低質(zhì)量的證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南 小結(jié) n危重患者是VTE高危人群，應(yīng)重視對(duì)VTE的預(yù)防，以 減少PE風(fēng)險(xiǎn)。 nVTE預(yù)防方法包括機(jī)械、藥物或二者結(jié)合，早期康復(fù) 訓(xùn)練有助于減少VTE風(fēng)險(xiǎn)。 二、流行病學(xué) nDVT發(fā)生率：ICU5% 90%，入住一周以