1、工傷賠償協議書范本工傷賠償協議書范本（一） ：甲方（單位）:XXXXX有限公司，地址：法定代表人：乙方（工人）：XX男，XX歲，住成都市 XXX身份證號：乙方于 年 月 日發生傷害事故， 經治療后復查， 現已康復。 為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的 醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清， 協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。2、經甲乙雙方協商同意， 甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、 解除勞動關系一

2、次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱 “一次性補助金 ”）合計人民幣 元（大寫：。3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：，余款人民幣 元（大寫： 于 付清。4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理， 自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自 行承擔。5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的

3、 3%o作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。7、 乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和職 責要求的， 乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用， 并承擔因違約而給甲方造 成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的 20%的違約金。8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。9、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人

4、應以此為斷， 全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方簽章： 乙方簽字：時間： 時間：見證人：附:乙方身份證復印件工傷賠償協議書范本（二） ：工傷事故一次性賠償協議書甲方（單位）：浙江 * 有限公司 地址： *2 號法定代表人： *乙方 （工人）： * 身份證號： *乙方于 20XX 年 05 月 18 日在甲方無紡布車間發生左手指壓傷的工傷事故，經治 療后復查， 現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜， 甲乙雙方本著平等自愿、 互諒互讓的原 則，經友好協商達成如下協議：1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、 住宿費、

5、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計 17000 元 （大寫：人民幣壹萬柒 仟圓整一次性結清。2、付款期限：甲方應在 20XX年8月31日之前透過現金方式支付上述款項。3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、 任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。 乙方領取甲方支 付的一次性補助金后， 又以任何理由向甲方提出任何費用和職責要求的， 乙方應當退還甲 方為解決本事宜所支付的全部費用， 并承擔因違約而給甲方造成的全部損失， 同時應向甲 方支付一次性補助金 20%的違約金。4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公

6、平、合 理。本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤， 甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后 果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同， 不得再以任何理由糾纏。 乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關， 雙方自愿恪守 本協議，承諾今后互不相涉。6、本協議一式兩份， 甲乙雙方各執一份， 協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。 甲方簽章： 乙方簽字：年月日年月日見證人：附:乙方身份證復印件 工傷賠償協議書范本（三） ：甲方：委托代表人：乙方： ，男，漢族，年齡 歲，身份證號碼：因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合

7、思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：第一條 本協議是根據國務院 工傷保險條例 、廣東省工傷保險條例 、最高人 民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 及其他相關規定達成， 甲乙 雙方完全知悉、 理解這兩個條例及其他相關規定的資料， 清楚乙方工傷的賠償項目及數額。第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。 甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用 元。第三條 雙方依據有關法律法規之規定， 協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元， 乙 方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次

8、性傷殘就業補助金、 一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、 必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續 治療實際發生的必要康復費、 護理費、 后續治療費， 并已包含支付乙方及其家屬的精神損 害撫慰金等一切賠償款。第四條 各方的身份狀況及保證狀況：1、甲方向各方陳述和保證如下：(1) 其是一家依法設立并有效存續的有限職責公司(2) 其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行 本協議 ;(3) 本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。2、乙方向各方陳述和保證如下：(1) 其有權進行本協議規定的行

9、為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議(2) 乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的狀況下簽 訂本協議， 乙方保證在收到上述賠償款之后， 不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他 任何補償 ;(3) 本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;第五條 違約職責則其如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟， 如果一方違反其在本協議中所作的陳述、 保證或其他義務， 而使其他各方遭受損失， 他各方有權要求予以賠償。第六條 保密條款 一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露， 但中國現行法律、 法規另

10、有規定的或經另一方書面同意的除外。第七條 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份， 自雙方簽字蓋章后生效， 均具同 等法律效力。甲方： 乙方：委托代表人：年月日年月日工傷賠償協議書范本（四） ：甲方 （用人單位 ）：乙方 （工人）： ，男， 歲，身份證號：乙方于 年 月 日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故， 左手腕骨骨裂。 事 后，甲方立即將乙方送往醫院搶治， 經治療后復查， 現無大礙， 為妥善解決乙方受傷事宜， 甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由

11、甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不 得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。2、經甲乙雙方協商同意， 甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、 一次性醫療補助金、 誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用 （ 以下合并簡稱 “一次性補助金 ”，）合計人民幣 5000 元 （大寫：伍仟元整 ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理， 自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自 行承擔。4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和職責。乙方承諾不再以任何形式、 任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任

12、何費用或承擔任何職責。5、本協議一式兩份， 甲乙雙方各執一份， 協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同， 不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方（負責人 ）簽字： 乙方簽字：日期： 日期：工傷賠償協議書范本（五） ：工傷事故死亡賠償協議書甲方：XX 有限公司（用工企業名稱）法定代表人：委托代理人：乙方：XX,系受害人XX之 XX寫明與受害人的關系）。現乙方受受害人供養的全體親屬委托（個性授權）處理XX死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：甲方單位職工XX,因工作原因于X X 年X月X日在廠區內（或

13、其他起點）受傷，經 搶救無效死亡。X 于 X X X年X 月 X日生，供養親屬狀況：父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址子女：姓名 年齡出生日期 職業家庭住址為妥善處理XX死亡的善后事宜，依據中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：、甲方賠償乙方喪葬補助金xxtX;、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金xxtX;三、甲方一次性賠償死亡補助金xxtX;四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方xxjXo上述一、二、三、四項

14、合計人民幣xxjX;四、付款方式和付款時間五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方 負責，與甲方無關。六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。甲方： （蓋印 ）委托代理人：乙方：XX 年鬆:月X日工傷賠償協議書范本（六） ：工傷事故傷殘補償協議書協議書編號：茲有：用人單位 （以下簡稱甲方 ），與其單位職工 （ 男 女，出生年月日： ，身份證號碼： ，戶籍地址： ，籍貫： 。）（以下簡稱乙方 ）自年月日起開始發生勞動合同關系。20年 月 日 分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果 受到傷害 。事故發生后甲方立即對乙方采取了用心的醫救措施， 并已承擔了乙方

15、醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。20 年 月 日， 勞動和社會保障分局依法出具了工傷認定決定書 。乙方工傷醫療期屆滿后， 20年月 日經無錫市勞動潛力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙 （傷殘）級。并于 20年月日送達 無錫市勞動潛力鑒定結論 至乙方。 乙方對其鑒定結論無異議， 決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出 要求， 繼續留職公司原部門工作。為此， 甲方也尊重其意愿， 并對其原就職職位與現就職 職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定 勞動合同關系雙方現依法就 乙方勞動功能障礙 （傷殘 ）級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。第一條：乙方確

16、認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生 的所有醫療、護理及其他相關費用。第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付 工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB) 元(仟佰拾整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據 ;否則甲方有權拒絕支付。第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性 支付工傷待遇，該款項之金額合計為 (RMB)元萬仟佰拾元角 分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據 ;否則甲方有權拒絕支付。第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本 次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙

17、方之 間無其他糾葛。第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。用人單位 （甲方 ）：代表： （簽字 ） 簽署日期： 20 年 月 日勞動者 （乙方）： （簽字 ） 簽署日期： 20 年 月 日【相關閱讀】工傷死亡賠償標準工傷死亡賠償標準是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應當享受的賠償項目 和標準。 未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的， 由該用人單位按照 工傷保險條 例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。工傷死亡賠償項目，包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，山 東、湖南、安徽、江西等省規定，除上述工傷保險待遇外，屬于生產安全事故的，用人單 位還應當支付生產安全事故死亡賠償金。1、喪葬補助金標準： 6 個月的統籌地區上年度職工月平均工資 ;2、一次性工亡補助金 （即工傷死亡賠償金 ）標準：標準為上一年度全國城鎮居民 人均可支配收入的 20 倍。 （2010 年全國城鎮居民人均可支配收入 19109 元， 2009 年全國 城鎮居民人均可支配收入為 17175 元）。3、供養親屬撫恤金：配偶每月40%，其