1、第十章第十章 防治性研究證據的循證評價防治性研究證據的循證評價 要要 求求 u掌握掌握循證防治的步驟循證防治的步驟 u掌握掌握防治性研究的評價防治性研究的評價 u熟悉了解防治性研究證據循證評價的意義熟悉了解防治性研究證據循證評價的意義 內內 容容 一一概述概述 二二循證防治的步驟循證防治的步驟 1.1.問題的提出問題的提出 2.2.證據的檢索證據的檢索 3.3.證據的評價證據的評價 4.4.證據的應用證據的應用 三三治療性系統評價證據的評價治療性系統評價證據的評價 一、概述 防防治性研究：治性研究：醫學實踐中以醫學實踐中以人人為研究對象，為研究對象，將研究將研究 對象隨機分為對象隨機分為實驗組

2、實驗組和和對照組對照組，實驗組接受實驗措，實驗組接受實驗措 施，對照組接受對照措施，隨訪觀察一定時間，然施，對照組接受對照措施，隨訪觀察一定時間，然 后比較兩組的某些結局或效應的差異，進而對后比較兩組的某些結局或效應的差異，進而對干預干預 措施的效果措施的效果做出做出客觀客觀評價的一類方法評價的一類方法 防治性研究評價的意義防治性研究評價的意義 BMJ編輯的編輯的Clinical Evidence統計分析報導全球頂級臨床醫統計分析報導全球頂級臨床醫 學研究文獻中真正有肯定價值的不足學研究文獻中真正有肯定價值的不足15% u因此，對防治性研究證據進行嚴格和科學的評價，因此，對防治性研究證據進行嚴

3、格和科學的評價，探索客探索客 觀、真實、有效的防治效果觀、真實、有效的防治效果，對提高臨床治療水平，對提高臨床治療水平，對實對實 踐循證醫學具有重要意義踐循證醫學具有重要意義 u人體外研究的基礎醫學研究結果再漂亮人體外研究的基礎醫學研究結果再漂亮，未經臨床治療性，未經臨床治療性 研究證實之前，是研究證實之前，是不允許直接用于臨床患者不允許直接用于臨床患者治療的治療的 治療性研究的特點治療性研究的特點 以以患者患者為研究對象為研究對象 必須設立必須設立對照組對照組 有人為有人為干預干預措施措施 是一種特殊的是一種特殊的前瞻性前瞻性研究研究 治療性研究方案的種類治療性研究方案的種類 1 1、實驗性

4、研究、實驗性研究 u 隨機對照試驗隨機對照試驗（randomized control trials, RCTs：目前公認的治療性研究設計的目前公認的治療性研究設計的 首選方案首選方案） u 單病例隨機對照試驗（單病例隨機對照試驗（N of 1 RCTs） u 析因設計試驗（析因設計試驗（factorial design trial） u 交叉對照試驗（交叉對照試驗（cross-over design, COD） u 自身前后對照試驗（自身前后對照試驗（self before-after control study） u 序貫試驗序貫試驗(sequential trial) u 多中心臨床試驗（

5、多中心臨床試驗（multi-center clinical trail） u 非隨機對照試驗（非隨機對照試驗（non-randomized control trail, NRCTs） u 歷史對照試驗（歷史對照試驗（historical control trials, HCTs） 2.非實驗性研究方案非實驗性研究方案 鑒于尊重患者選擇權利和醫德的原則，某些特殊的醫療環境鑒于尊重患者選擇權利和醫德的原則，某些特殊的醫療環境 下，可設計非試驗性的研究方案，同時可以達到研究的目的下，可設計非試驗性的研究方案，同時可以達到研究的目的 ，代表方法為，代表方法為cohort study和和case-con

6、trol study 3.其他分類方法其他分類方法 按設計：平行設計、交叉設計、析因設計和序貫設計等；按設計：平行設計、交叉設計、析因設計和序貫設計等； 按對照形式：安慰劑對照、標準對照、空白對照、交叉對照等按對照形式：安慰劑對照、標準對照、空白對照、交叉對照等 按隨機化方法：個體隨機、整群隨機；按隨機化方法：個體隨機、整群隨機； 按是否同時實施干預措施：階梯設計、推遲起點設計；按是否同時實施干預措施：階梯設計、推遲起點設計； 開展治療性研究的基本條件開展治療性研究的基本條件 新藥（或療法）要有充分的科學依據和遵守倫理學的要求和規范 凡涉及人體 的生物醫學試驗，必須遵循科學的原則，應建立在足夠

7、的實驗室和動物實驗及 科學文獻認識的基礎之上 赫爾辛基宣言 要有明確的治療目標:臨床治愈、預防復發或并發癥、緩解癥狀、維持功能及 改善生存質量 從不同的藥物中篩選最新有效的藥物或措施進行療效研究，這樣可避免無效或 無價值的重復試驗 要確定反映最佳療效的終點指標 終點指標代表疾病的最終結局 中間指標是指疾病發展變化過程中的一些結果，如某些藥物在治療乙型肝炎期 間轉氨酶水平的變化 主要內容 一一治療性研究的相關知識治療性研究的相關知識 二二循證防治的步驟循證防治的步驟 1.1.問題的提出問題的提出 2.2.證據的檢索證據的檢索 3.3.證據的評價證據的評價 4.4.證據的應用證據的應用 三三治療性

8、系統評價證據的評價治療性系統評價證據的評價 二、循證防治的步驟二、循證防治的步驟 1.1.問題的提出問題的提出 2.2.證據的檢索證據的檢索 3.3.證據的評價證據的評價 4.4.證據的應用證據的應用 1.問題的提出（PICO式問題） 病案病案 u 患者，男性，患者，男性，53歲，歲，公司經理公司經理，吸煙（，吸煙（20-40支支/天），愛好飲酒。經常出天），愛好飲酒。經常出 差，工作應酬多，精神壓力大，無運動習慣，最近差，工作應酬多，精神壓力大，無運動習慣，最近2年體重明顯增加。年體重明顯增加。 u 其父親、哥哥均在其父親、哥哥均在60歲前診斷有歲前診斷有“2型糖尿病型糖尿病”，母親，母親5

9、0歲患高血壓，歲患高血壓，65 歲時死于腦卒中。歲時死于腦卒中。 u PE：體重：體重92kg，腰圍，腰圍102cm，BMI 32，血壓，血壓128/80mmHg，靜息時心率，靜息時心率 88bmp，有腹型肥胖，空腹血糖，有腹型肥胖，空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐，血肌酐141mmol/l。 醫生：糖尿病高危人群，建議飲食控制及體育鍛煉來降低糖尿病風險。醫生：糖尿病高危人群，建議飲食控制及體育鍛煉來降低糖尿病風險。 患者患者:父親長期鍛煉還是在父親長期鍛煉還是在52歲時得了糖尿病，飲食控制無法辦到，又沒時歲時得了糖尿病，飲食控制無法辦到，又沒時 間鍛煉，如何用間鍛煉，如何用藥物進行糖尿病藥

10、物進行糖尿病的預防的預防？ “具有罹患糖尿病的高危個體，使用口服藥物與飲食和運動具有罹患糖尿病的高危個體，使用口服藥物與飲食和運動 比較，能否預防糖尿病的發生？比較，能否預防糖尿病的發生？” P：罹患糖尿病的高危個體：罹患糖尿病的高危個體(patients at high risk of diabetes) I:口服藥物如減肥藥奧利司他、血管緊張素轉化酶抑制劑、口服藥物如減肥藥奧利司他、血管緊張素轉化酶抑制劑、 他汀類、他汀類、二甲雙胍二甲雙胍及阿卡波糖等藥物及阿卡波糖等藥物(metformin?acarbose?) C:飲食和運動等生活方式干預飲食和運動等生活方式干預(diet or exe

11、rcise or lifestyle) O:預防糖尿病的發生預防糖尿病的發生(prevention) PICOPICO 數據庫的選擇數據庫的選擇 2. 證據的檢索 u不同的數據庫，檢索策略的具體形式不一 u本例初步擬定檢索策略： diabetes AND Metformin AND （lifestyle OR exercise OR diet） AND prevention http:/http:/ / 3、防治性研究證據的評價 1 1、真實性評價、真實性評價 2 2、重要性評價、重要性評價 3 3、實用性評價、實用性評價 1、防治性證據的真實性評價 是否為真正的隨機對照試驗是否為真正的隨機對

12、照試驗 是否報告了全部研究結果，是否報告了全部研究結果，研究對象隨訪時研究對象隨訪時 間是否足夠長？間是否足夠長？納入對象是否全部完成了所納入對象是否全部完成了所 有治療？有治療？ 是否為真正的是否為真正的RCTRCT 1 1）研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案？ 患者是 否真正隨機分配是決定治療性研究科學性最關鍵的問題 是否設立對照組：“對照組” 除不接受被研究的某項療法外 ，其他方面都應與試驗組相同 是否采取隨機化分配方案：保證組間的可比性 是否實現隨機化分配隱藏（concealment）：參與研究的所有 人員：研究人員、醫生與研究對象等均不知道隨機化分組的順 序，研究者只按隨機

13、化設計的順序號納入患者，執行者不知道 患者將接受何種治療 2 2）被納入的研究對象的診斷依據是否可靠，是 否有具體的納入和排除標準？ 3）試驗開始時組間基線是否相對一致？ 基線情況不一致，兩組可比性差，對療效有 影響 一般通過嚴格的隨機化分組可保證兩組的可 比性 4 4）干預措施是否明確？是否對患者和醫師采用盲法？ （避免選擇性偏倚和信息偏倚）在可能情況下，盡 量使用盲法 對于結果變量是主觀評價的指標時，盲法采用尤其 重要 對于結果變量是客觀性指標時，不采用盲法可能會 影響對照組的依從性 5 5）除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同 ？(兩組治療的一致性對研究結果的真實性有很大

14、影響 ) 干擾(co-intervention)：當治療組額外接受了有利的治療，結 果人為地夸大了治療措施的有效性 例：在試驗中有意無意地對試驗組患者加強指導、咨詢、幫助，導致增 加了直接影響最終結局的結果 沾染(contamination)：當對照組額外接受了有利的治療，結 果人為地夸大了對照組的療效 例：在觀察應用小劑量阿司匹林預防暫時性腦缺血發作及腦卒中的研究 中，可能因對照組成員多次應用阿司匹林治療感冒而出現沾染 6 6）試驗觀測的試驗觀測的中間指標中間指標和和終末指標終末指標是什么？（最好是什么？（最好兩類指標兩類指標 有機結合有機結合，同時指標最好反映，同時指標最好反映療效和副效療

15、效和副效兩方面的結果）兩方面的結果） 癥狀改善指標、實驗室指標（少而精：選擇的指標越多，假癥狀改善指標、實驗室指標（少而精：選擇的指標越多，假 陽性越大，可能影響療效的真實性）陽性越大，可能影響療效的真實性） 終點指標（重要事件臨床發生率、病死率、生存質量等終點指標（重要事件臨床發生率、病死率、生存質量等 采用采用與病人密切相關的指標與病人密切相關的指標：病人認為重要的結局必須給予：病人認為重要的結局必須給予 充分重視（癌癥病人認為生活質量比生存時間更重要）充分重視（癌癥病人認為生活質量比生存時間更重要） 7）分析證據的統計學方法是否正確？是否分析證據的統計學方法是否正確？是否根據隨機根據隨機

16、 分組的情況分組的情況對所有患者進行結果分析？對所有患者進行結果分析？intention-to- treat，ITT分析分析(在評價真實性時，ITT是最有效的方法) ITTITT分析特點分析特點 保留隨機化分配的優點保留隨機化分配的優點, , 防止預后較差的患者在最后分析中被排除出去防止預后較差的患者在最后分析中被排除出去 在評價治療方法的真正療效方面，如果試驗方法確實有效，應用在評價治療方法的真正療效方面，如果試驗方法確實有效，應用ITTITT分析分析 會低估該試驗的治療效果；會低估該試驗的治療效果；采用此方法的采用此方法的結果無顯著差異，結果無顯著差異，不能確定是不能確定是 治療措施無效還

17、是不依從者太多治療措施無效還是不依從者太多 分析方法 分配組 2 P 內科治療 手術治療 意向治療分析 29/373(7.8%) 21/395(5.3%) 1.9 0.17 依從者分析 27/323(8.4%) 15/369(4.1%) 5.6 0.018 治療分析 33/349(9.5%) 17/419(4.1%) 9.1 0.003 表 1 RCT 轉歸 分配至內科治療 分配至手術治療 接受手術治療 接受內科治療 接受手術治療 接受內科治療 隨訪 2 年人數 48 296 354 20 死亡人數 2 27 15 6 合計 50 323 369 26 依從者分析依從者分析 未完全遵循最初的隨

18、機分組未完全遵循最初的隨機分組 這種這種不依從在兩組間是不均衡的不依從在兩組間是不均衡的。因此在用依從者分析時，。因此在用依從者分析時， 會高估手術治療的效果會高估手術治療的效果 表1 RCT 轉歸 分配至內科治療 分配至手術治療 接受手術治療 接受內科治療 接受手術治療 接受內科治療 隨訪2年人數 48 296 354 20 死亡人數 2 27 15 6 合計 50 323 369 26 分析方法 分配組 2 P 內科治療 手術治療 意向治療分析 29/373(7.8%) 21/395(5.3%) 1.9 0.17 依從者分析 27/323(8.4%) 15/369(4.1%) 5.6 0.

19、018 治療分析 33/349(9.5%) 17/419(4.1%) 9.1 0.003 分析時剔除了失訪者的資料分析時剔除了失訪者的資料 可能會可能會過高地估計治療結果過高地估計治療結果 接受治療分析接受治療分析 分析方法 分配組 2 P 內科治療 手術治療 意向治療分析 29/373(7.8%) 21/395(5.3%) 1.9 0.17 依從者分析 27/323(8.4%) 15/369(4.1%) 5.6 0.018 治療分析 33/349(9.5%) 17/419(4.1%) 9.1 0.003 表1 RCT轉歸 分配至內科治療 分配至手術治療 接受手術治療 接受內科治療 接受手術治

20、療 接受內科治療 隨訪2年人數 48 296 354 20 死亡人數 2 27 15 6 合計 50 323 369 26 1、防治性證據的真實性評價 是否為真正的隨機對照試驗是否為真正的隨機對照試驗 是否報告了全部研究結果，是否報告了全部研究結果，研究對象隨訪時研究對象隨訪時 間是否足夠長？間是否足夠長？納入對象是否全部完成了所納入對象是否全部完成了所 有治療？有治療？ 隨訪是否完整，對隨訪是否完整，對結果的真實可靠性結果的真實可靠性十分重要十分重要 隨訪時間應據不同疾病有足夠長度隨訪時間應據不同疾病有足夠長度（過長，造（過長，造 成不必要的浪費；過短，導致假陰性出現）成不必要的浪費；過短，

21、導致假陰性出現） 例如骨質疏松的防止性研究（至少一年） 抗高血壓藥物的降壓效果（半年） 藥物減低心血管病死亡危險的研究（幾年或更長） 失訪失訪（理想狀態是所有受試對象均應完成所有的治療，每個理想狀態是所有受試對象均應完成所有的治療，每個 對象的結果都將可能影響整個研究的最終結論對象的結果都將可能影響整個研究的最終結論） 通常失訪率不超過通常失訪率不超過10%10%，失訪率超過失訪率超過2020，研究結果不可信，研究結果不可信 失訪病例失訪病例10102020之間，可試行之間，可試行將觀察組丟失的病例數計將觀察組丟失的病例數計 入無效入無效，而，而對照組丟失的病例數作為有效對照組丟失的病例數作為

22、有效，重新作統計學處，重新作統計學處 理，如仍有臨床統計學意義，則結果仍有真實性及應用價值理，如仍有臨床統計學意義，則結果仍有真實性及應用價值 隨訪是否報道了所有結果（有效、隨訪是否報道了所有結果（有效、 無效、無效、 副作用、副作用、 生命質生命質 量等）量等） Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin” （2002年年N Engl J Med 第第346期期 1.該證據為該證據為RCT （1）該文獻的研究對象在研究之初通過）該文獻的研究對象在研究之初通過中心隨

23、機中心隨機，進，進 行了行了隨機分配隨機分配 （2）對隨機方法進行了）對隨機方法進行了隱藏隱藏，由中心人員產生隨機方，由中心人員產生隨機方 案，并按此方案將受試者進行分配，二甲雙胍藥片案，并按此方案將受試者進行分配，二甲雙胍藥片 和安慰劑的外觀一致。和安慰劑的外觀一致。 （3）兩組患者有相似的人口學特征、種族、糖尿病家）兩組患者有相似的人口學特征、種族、糖尿病家 族史和糖代謝特征。族史和糖代謝特征。兩組基線兩組基線具有較好的可比性。具有較好的可比性。 u2. 所有納入的研究對象隨訪基本完整，隨訪期比較長 報導的失訪率為報導的失訪率為7%7%，研究者對失訪的原因作了詳細說明，最，研究者對失訪的原

24、因作了詳細說明，最 大限度地降低了其對結果的影響。隨訪的時間為大限度地降低了其對結果的影響。隨訪的時間為3 3年，預期效年，預期效 應有可能發生。應有可能發生。 u 3. 對隨機分組的所有研究對象是否行了意向治療分析 采用了意向治療分析的原則采用了意向治療分析的原則 u 4. 對研究對象和研究人員實施了盲法 報導所有受試對象均盲法進行鍛煉、服藥，臨床醫生和護理報導所有受試對象均盲法進行鍛煉、服藥，臨床醫生和護理 人員雖然知道生活方式干預組分組情況，但不參與數據收集人員雖然知道生活方式干預組分組情況，但不參與數據收集 u5. 除干預措施不同外，各組對象接受的其他處理措施相同 除了干預措施二甲雙胍

25、外，除了干預措施二甲雙胍外，2 2和和3 3組所有受試者接受了相同組所有受試者接受了相同 的處理。的處理。 由上可知，二甲雙胍預防糖尿試驗采用了隨機的方法對受由上可知，二甲雙胍預防糖尿試驗采用了隨機的方法對受 試者進行分配，且對隨機方法進行了隱藏，對受試者、數據試者進行分配，且對隨機方法進行了隱藏，對受試者、數據 收集者采用了盲法，失訪率較低，并在結果中進行了意向治收集者采用了盲法，失訪率較低，并在結果中進行了意向治 療分析，實驗組和對照組的基線具有較好的可比性。總的來療分析，實驗組和對照組的基線具有較好的可比性。總的來 說，該說，該RCTRCT質量好，真實可靠，具有好的科學性。質量好，真實可

26、靠，具有好的科學性。 2.2.重要性評價重要性評價 治療性證據的效應強度的大小如何？治療性證據的效應強度的大小如何？ 療效證據的精確度如何？療效證據的精確度如何？ I. 正效應強度的大小：正效應強度的大小： relative risk reduction，RRR=CER-EER）/ CER absolute risk reduction，ARR=CER-EER 需治療人數（需治療人數（number needed to treat, NNT）：）： NNT=1/ARR ，需治療多少病例數才獲得需治療多少病例數才獲得1例例好結果好結果; NNT越小，說明療效越小，說明療效 越好越好,臨床價值越大臨

27、床價值越大 NNT=1/ARR3 3 表示每治療表示每治療3 3 例患者，干預例患者，干預 組就比對照組組就比對照組 少少1 1人出血人出血 例例2.2.評價干擾素治療慢性乙肝效果評價干擾素治療慢性乙肝效果RCTRCT：干擾素治療：干擾素治療 300300人中，人中，105105例例HbeAgHbeAg轉陰轉陰；常規治療；常規治療300300人中，有人中，有 6060例轉陰例轉陰 EER=105/300EER=105/300100%=35%; CER=60/300100%=35%; CER=60/300100%=20%100%=20% ARR=EER-CER=35%-20%=15% ARR=E

28、ER-CER=35%-20%=15% RRR=ARR/CER= 15%/20%= 75% RRR=ARR/CER= 15%/20%= 75% NNT=1/ARR=1/15%=7 NNT=1/ARR=1/15%=7 說明若說明若應用干擾素每治療應用干擾素每治療7 7例例 此類患者，能使此類患者，能使1 1例患者例患者HbeAgHbeAg轉陰轉陰 在評價臨床治療效果的意義時，如果在評價臨床治療效果的意義時，如果僅應用僅應用RRRRRR指標而不指標而不 用用ARRARR、NNTNNT等指標則不夠全面，有時會產生誤導，因此應等指標則不夠全面，有時會產生誤導，因此應 該該綜合應用各項指標進行臨床重要性的

29、評價綜合應用各項指標進行臨床重要性的評價 II.負效值的強度（副作用不良反應的大小）負效值的強度（副作用不良反應的大小） relative risk increase，RRI= （EER-CER）/ EER absolute risk increase，ARI=EER-CER NNH (number needed to harm)： NNH=1/ARI, 需治多少需治多少 病例才發生一例不良反應，病例才發生一例不良反應，NNH值越小，說明副作用越大值越小，說明副作用越大 2.2.重要性評價重要性評價 治療性證據的效應強度的大小如何？治療性證據的效應強度的大小如何？ 療效證據的精確度如何？療效證

30、據的精確度如何？ 療效的精確度如何？療效的精確度如何？ 干預措施效應值（ RR、ARR、RRR、NNT）的的 95%CI NNT的的95CI： 等于等于ARR的的95CI的倒數。的倒數。例如，某藥物例如，某藥物ARR及及95 CI為為10（5 15），則），則NNT為為10，95CI 為為6.7 20 95CI越窄，結果越精確越窄，結果越精確 樣本量是否足夠大？樣本量是否足夠大？ 如果如果樣本量過小（樣本量過小（3030例），即使例），即使p0.05p0.05，為，為 了防止抽樣誤差的影響，下結論應謹慎了防止抽樣誤差的影響，下結論應謹慎 文獻文獻重要性評價重要性評價 文獻文獻“二甲雙胍預防糖尿

31、病試驗二甲雙胍預防糖尿病試驗”的結果顯示：隨的結果顯示：隨 訪訪3 3年，累計糖尿病的發生情況為：年，累計糖尿病的發生情況為：1 .1 .嚴格生活方嚴格生活方 式干預組與安慰劑比較：糖尿病發病率分別為式干預組與安慰劑比較：糖尿病發病率分別為14%14%和和 29%29%，RRRRRR為為50%50%（95%CI95%CI，41%41%58%58%），），NNTNNT為為7 7（ 95%CI95%CI，6 61010）；）；2.2.二甲雙胍組與安慰劑組比較：二甲雙胍組與安慰劑組比較： 糖尿病發病率分別為糖尿病發病率分別為22%22%和和29%29%，RRRRRR為為25%25%（95%CI95%

32、CI， 13%13%35%35%），），NNTNNT為為1414（95%CI95%CI，9 93434）。）。 3、防治性研究證據的評價 1 1、真實性評價、真實性評價 2 2、重要性評價、重要性評價 3 3、適用性評價、適用性評價 3.3. 適用性評價 有效的證據是否與我們的病人情況一致？有效的證據是否與我們的病人情況一致？ （診斷標準是否可靠？納入標準與我們的病人是否診斷標準是否可靠？納入標準與我們的病人是否 相同？相同？病情，年齡，性別及社會經濟狀況等是否病情，年齡，性別及社會經濟狀況等是否 存在顯著性差異？存在顯著性差異？是否作了亞組分析？）是否作了亞組分析？） 在我們的現有醫療環境里

33、，治療證據是否可行？在我們的現有醫療環境里，治療證據是否可行？ （醫院設備條件及技術水平，病人經濟能力，病人醫院設備條件及技術水平，病人經濟能力，病人 意愿意愿） 對于有著顯著適用的亞組分析證據，如能符對于有著顯著適用的亞組分析證據，如能符 合下述條件者，則有著被采用價值：合下述條件者，則有著被采用價值： 確有生物學和臨床依據者；確有生物學和臨床依據者； 確有統計學顯著差異和臨床價值者；確有統計學顯著差異和臨床價值者； 亞組本身的研究假設是在研究前所設計，而亞組本身的研究假設是在研究前所設計，而 不是在試驗中有意設計者；不是在試驗中有意設計者； 該證據在另外的研究中可被證實者該證據在另外的研究

34、中可被證實者 防治措施對患者可能產生的利弊進行估計，利大防治措施對患者可能產生的利弊進行估計，利大 于弊方可采用于弊方可采用(安全第一安全第一) 必須必須考慮所有重要的臨床結果考慮所有重要的臨床結果。如：氟卡尼可減。如：氟卡尼可減 少心梗后室性心律失常，但病死率高于安慰劑組少心梗后室性心律失常，但病死率高于安慰劑組 ，不宜采用，不宜采用 同一種病、同一種結果的不同干預措施，可比較同一種病、同一種結果的不同干預措施，可比較 NNT及及NNH 患者對于治療措施的價值取向與期望如何？（患者對于治療措施的價值取向與期望如何？（不良反應最不良反應最 小小；療效療效；價格；治療措施簡單易行；患者的依從性；

35、關價格；治療措施簡單易行；患者的依從性；關 心信任心信任等）等） 安全第一：安全第一：治療措施的利弊比（治療措施的利弊比（likelihood of being helped vs harmed, LHH），），LHH值越高越佳，表示越是安全有效值越高越佳，表示越是安全有效 的治療的治療 例干擾素治療多發性硬化癥的例干擾素治療多發性硬化癥的NNT=9； NNH=4；LHH 1:2 ；他汀類治療預防腦卒中的；他汀類治療預防腦卒中的NNT=72； NNH=5000；LHH 70 具體病人時要考慮具體病人時要考慮費用、安全性、使用方便性、不用的可能費用、安全性、使用方便性、不用的可能 嚴重后果嚴重后

36、果。 如：乙肝疫苗如：乙肝疫苗NNTNNT為幾百為幾百，但接種方便、不良反應小、便宜，但接種方便、不良反應小、便宜 、不接種后果嚴重不接種后果嚴重，故值得。，故值得。 對肝硬化病人進行硬化劑注射根除食管曲張的靜脈以預防第對肝硬化病人進行硬化劑注射根除食管曲張的靜脈以預防第 一次出血不宜，注射次數多、貴、不良反應大。一次出血不宜，注射次數多、貴、不良反應大。除非除非NNTNNT2 2， 否則醫生和病人都難接受否則醫生和病人都難接受 文獻適用性評價文獻適用性評價 u研究對象的情況是否與文獻報告的人群相似 就本章案例而言，文獻報導的對象與患者種族不同。就本章案例而言，文獻報導的對象與患者種族不同。

37、患者一側腎臟切除，腎臟功能輕度受損，而這正是擬引用證患者一側腎臟切除，腎臟功能輕度受損，而這正是擬引用證 據所排除的對象，其主要原因為據所排除的對象，其主要原因為二甲雙胍對腎臟的不良反應二甲雙胍對腎臟的不良反應 ，所以應該對這個患者重新評價其腎臟功能，如果正常，也，所以應該對這個患者重新評價其腎臟功能，如果正常，也 許可以在醫生的監測下謹慎用藥。許可以在醫生的監測下謹慎用藥。 u防治措施是否有提供的可行性 二甲雙胍在我國很多醫院均可獲得二甲雙胍在我國很多醫院均可獲得 u防治措施對研究對象是否利大于弊 防治防治1 1例糖尿病發生，需要用生活方式干預例糖尿病發生，需要用生活方式干預7 7位患者，而

38、需要位患者，而需要 用二甲雙胍治療用二甲雙胍治療1414例患者；二甲雙胍的主要不良反應表現為例患者；二甲雙胍的主要不良反應表現為 輕到中度胃腸道反應，而鍛煉的主要不良反應為肌肉不適。輕到中度胃腸道反應，而鍛煉的主要不良反應為肌肉不適。 但有文獻報導二甲雙胍的費用可能低于生活方式干預的費用但有文獻報導二甲雙胍的費用可能低于生活方式干預的費用 。因此，選擇二甲雙胍或生活方式干預各有千秋。因此，選擇二甲雙胍或生活方式干預各有千秋。當然，可當然，可 能這個病人更在乎能這個病人更在乎時間時間，因為鍛煉需要更多時間，對該病人，因為鍛煉需要更多時間，對該病人 來說似乎不可能。來說似乎不可能。 u擬采用防治措

39、施是否符合患者的價值取向和意愿 完全符合患者的價值取向和意愿，是病人自己的要求完全符合患者的價值取向和意愿，是病人自己的要求 u該案例中的這位患者由于有父親發生糖尿病的教訓，該案例中的這位患者由于有父親發生糖尿病的教訓，對飲食對飲食 和體育鍛煉的效果持懷疑態度，和體育鍛煉的效果持懷疑態度，有強烈使用藥物治療的意愿有強烈使用藥物治療的意愿 ，經濟狀況好經濟狀況好，醫療費用完全能承受，糖尿病專家對患者健，醫療費用完全能承受，糖尿病專家對患者健 康狀況進行了全面評估，結合現有的臨床證據，并告知患者康狀況進行了全面評估，結合現有的臨床證據，并告知患者 上述幾種藥物上述幾種藥物可能發生的不良反應及市面價格可能發生的不良反應及市面價格，最后患者自，最后患者自 己做出決定使用二甲雙胍來預防糖尿病的發生，并愿意繼續己做出決定使用二甲雙胍來預防糖尿病的發生，并愿意繼續 在門診隨訪，如腎功能發生變化，同意換用其他藥物。在門診隨