1、查對制度的監管集團標準化小組：VVOPPT-JOPP2&JPPTL9&LOPPNN對就診者實施唯一標識管理（如使 用醫保卡編號或身份證號碼等）。【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度，11在 全中心內統一實施。（B符合“C” ,并對就診者住院病歷施行唯一 標識管理，如使用醫保卡編號、身份證號碼等。A符合“B” ,并1、對提高患者身份識別的正確性有 改進方法。2、在重點部門（急診、手術室）使 用條碼腕帶。首次：內部審核（口我評價）結果：Qc:【口符合“CJ并：【口符合,并； 存在問題：123內部審核人：日期：末次：內部審核（口我評價）結果：ft:【已符合“C”，并：【3符合“B”，并； 改進

2、措施：123改成成效：123內部審核人：日期：在診療過程中，嚴格執行 “查對制度”，至少同時使 用姓名、年齡兩項等項目核 對患者身份，確保對正確的 患者實施正確的操作。C1. 有標本采集.給藥、輸血或血制品.發放特殊飲 食、診療活動時就診者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓 名o2. 至少同時使用包括姓名在內的兩種身份識別方式， 如出生日期、年齡、性別、床號.病歷號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）03. 相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合9 ,并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點 下都必須持續地履行查對制度，

3、識別“患者身份” A符合“B” ,并1各科室對本科執行査對制度有監督。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結.反 饋、有改進措施。首次：內部審核（自我評價）結果：QC:【口符合“CJ并；【口符合，并； 存在問題：12.3內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：tr:【符合“C”，并；【符合“B”，并； 改進措施：12.3改成成效：123內部審核人：日期：完善關鍵流程（急診、手術室）的患者 識別措施，健全轉科交接制度。【C】1、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程。2、對重點患者，如兒童.意識不清、語言交流障礙 患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3、對無法進行患者身份確認的

4、無名患者，有身份識 別的方法和核對流程。4、對新生兒、意識不清.語言交流障礙等原因無法 向醫務人員陳述口己姓名的患者，由患者陪同人員陳 述患者姓名。B符合“C” ,并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境 和任何地點下都必須持續地履行患者轉接時 的身份識別與交接登記制度查對制度。A符合咱,并1、各科室對本科執行查對制度有監督。2、職能部門對上述工作進行督導.檢查、總 結、反饋.有改進措施。首次：內部審核（口我評價）結果：（：】 存在問題：123:【口符合“C”，并：【口符合“B” ,并：內部審核人：日期：末次：內部審核（口我評價）結果：EP1 :【已符合“C”，并：【CJ符合“BJ 并； 改進措施：123改成成效：123內部審核人：日期：使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點 是手術室.急診及意識不清、語言交流障礙的 患者C1、對需使用“腕帶”作為識別身份標識 的患者和科室有明確制度規定。2、至少在急診、手術室使用腕帶識別患 者身份。B符合,并對急診搶救室和留觀的患者、住院、 有創診療.輸液以及意識不清、語言 交流障礙的患者推廣使用粽腕帶”識 別患者身份。A符合，并1 重點部門和關鍵環節（急診、手術室）病人 使用條碼管理。2職能部門對上述工作有監管、反饋和改進措 施。首次：內部審核（口我評價）結果：Qc:【口符合“C”，并：【口符合，并； 存在