1、青島琦超冷藏廠“7.8”液氨泄漏事故調查報告 2014年7月8日零時30分許，位于城陽街道的青島琦超冷藏廠液氨機房發(fā)生液氨泄漏，致使現(xiàn)場一名制冷工呼吸道嚴重損傷。 事故發(fā)生后，依據(jù)安全生產法、生產安全事故報告和調查處理條例等法律、法規(guī)有關規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、區(qū)質監(jiān)局、城陽街道辦事處及有關專家組成的事故調查組，并邀請城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，形成本調查報告。 一、事故基本概況 (一)事故單位及事故現(xiàn)場情況 青島琦

2、超冷藏廠系個人獨資企業(yè)，地址為青島市城陽區(qū)城陽街道寺西社區(qū)，投資人陳述剛，主要從事冷庫冷藏業(yè)務。青島琦超冷藏廠的液氨機房呈東西向設置于院內東側偏北位置，機房門朝北，機房距北側東西向圍墻約3米，墻根內側東西向排列有貯氨器2個，每個儲罐容積約為2個立方米(儲罐銘牌缺失)。液氨機房內共設有制冷壓縮機3臺、低壓循環(huán)桶2臺、中間冷卻器2臺，液氨使用量約為3噸。發(fā)生事故的制冷壓縮機位于機房門口位置，拆檢勘驗過程中發(fā)現(xiàn)，軸封壓蓋下方兩處緊固螺栓輕微松動，壓蓋內的 “”型石棉密封墊(該密封墊已嚴重老化，失去彈性)在螺栓松動部位產生一處徑向裂縫，經調查認定，該裂縫即為泄漏點。壓縮機氣缸內無積碳，閥門閥片彈簧完好

3、；兩臺中間冷卻器液位計均未設置最高液位標識，液位計中的液面均為滿液位，兩臺中間冷卻器的壓力表顯示壓力分別為0.69mpa、0.62mpa；液氨機房內設置有氨濃度檢測探頭1個，位于事故壓縮機與西側壓縮機之間，距室內頂板高度約2米；控制室緊鄰設置于液氨機房東側，中間設有觀察窗，控制室外墻壁上設有3臺壓縮機的緊急停機開關?？刂剖覂扰鋫溆?臺正壓式空氣呼吸機，2套防護服和2具防毒面具，其中1臺正壓式空氣呼吸機已在事發(fā)后被救援啟用，制冷機房內未見相關安 (二)事故傷亡人員情況 本事故造成制冷工孫玉波1人呼吸道嚴重損傷，自事故發(fā)生之日起30日內未造成死亡，根據(jù)事故傷害損失工作日換算，確定孫玉波傷情為損失2

4、000個工作日以上，屬重傷。 (三)事發(fā)單位安全管理情況 青島琦超冷藏廠主要負責人未參加安全生產培訓，配備了3名制冷工，其中安排孫玉波兼任廠的安全生產管理人員，孫玉波也未經安全生產培訓。經調閱檢查，該廠建立了各級安全生產責任制，建立了各項安全生產規(guī)章制度及氨制冷各項安全操作規(guī)程和液氨泄漏事故應急救援預案，但在實際工作中未予執(zhí)行，其提供的設備設施綜合臺賬(設備設施維修)、安全附件定期檢驗記錄、消防器材檢查記錄表內容均為空表，無事故隱患排查治理信息檔案，無制冷工交接班、值班記錄以及設備運行記錄，無對從業(yè)人員進行安全教育培訓的任何檔案記錄。全市涉氨制冷企業(yè)安全專項整治期間，該廠因未辦理消防驗收手續(xù)而

5、被區(qū)政府于2014年3月18日宣布關停，并要求其于6月10日前落實各項關停措施，但直至事發(fā)當日，該廠仍未按要求落實任何關停措施，繼續(xù)組織生產。 (四)安全監(jiān)管工作情況 街道辦事處作為一般行業(yè)涉氨制冷企業(yè)的屬地監(jiān)管單位，在全區(qū)專項整治期間，街道主要負責人、分管負責人分別對區(qū)政府公布關停的本街道10家企業(yè)主要負責人進行了3次約談，約談中青島琦超冷藏廠因冷藏租戶多、清庫時間長等實際困難，提出延期關停申請，在考慮該企業(yè)存在困難屬實的情況下，街道同意其關停時間延長至8月底前，調查中街道提供了相關約談會議紀要。經調閱監(jiān)管檢查資料，該街道安監(jiān)辦于2013年11月25日對青島琦超冷藏廠進行了涉氨專項檢查，當日

6、出具了現(xiàn)場檢查記錄及責令限期整改指令書，要求企業(yè)于12月5日前整改排查出的12項安全隱患，并于12月15日進行了復查，因企業(yè)對“冷庫部分配電開關缺少配電盒、部分閥門腐蝕嚴重、電纜溝未采取嚴密封塞措施”等3條隱患尚未完成整改，便要求企業(yè)繼續(xù)整改，12月18日再次復查時，剩余的3條隱患已整改完畢，現(xiàn)場出具了現(xiàn)場檢查記錄。后自2014年3月3日至事故發(fā)生前，城陽街道安監(jiān)辦組織人員先后6次進入現(xiàn)場進行檢查、復查，問題主要集中在“特種設備液氨設備未經取得質監(jiān)部門檢測、檢驗合格，并取得安全使用證或者設置安全標志，擅自投入使用”與“沒有經過消防驗收”兩方面，在5月28日最后的一次安全隱患限期整改通知書中記錄

7、“未進行消防驗收”等事項，并要求企業(yè)于2014年6月10日前整改完畢，但直至事故發(fā)生前，城陽街道辦事處未對整改時限到期后該廠是否落實相關安全防護措施等實施有效監(jiān)督，前期監(jiān)管工作中對復查發(fā)現(xiàn)的該廠主要負責人、安全管理人員未參加安全生產培訓，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓等未改正的行為僅出具復查意見書而未依法提交區(qū)安全監(jiān)管局予以立案查處。 二、事故發(fā)生的經過及救援情況 (一)事故發(fā)生經過及救援情況 2014年7月7日23時許，青島琦超冷藏廠制冷工孫玉波開啟壓縮機實施制冷作業(yè)；因孫是1人單獨作業(yè)，制冷作業(yè)現(xiàn)場無其他目擊證人，根據(jù)該廠倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠內宿舍距機房約30米處的臨時宿舍

8、內，當晚辦理完出入庫業(yè)務后已經接近午夜，零時20分許回宿舍休息，約零時30分許，吳慶晶聽見機房方向發(fā)出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來，發(fā)現(xiàn)機房處“冒白煙”，緊接著走到機房附近，發(fā)現(xiàn)孫玉波跑了出來一趟，還沒等問，在不到一分鐘的時間內看到孫玉波又跑進了機房；在大約10分鐘后，吳慶晶發(fā)現(xiàn)孫玉波沒有再出來時，并聞著有刺激的氨味，感覺出事了，趕緊給正在外地的總經理張革青打電話說明了情況，張革青電話中先讓吳慶晶打119報警，又聯(lián)系同村張式芳讓其趕來現(xiàn)場處置。吳慶晶報警后，約零時50分許119消防人員趕到現(xiàn)場救援；約零時55分許，張式芳也趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)消防官兵已做好了水槍噴淋準備，張式芳便在消防隊員的幫助下穿

9、戴上防護服及空氣呼吸機進入事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)位于機房門口處的1臺壓縮機氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點的各閥門逐一關閉，出來透了透氣后，張式芳又第二次進入事故現(xiàn)場，在東側貯氨器向東3米處的墻根發(fā)現(xiàn)了頭朝西仰躺著、面部布滿水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊員一起將其抬出，消防隊員開始在現(xiàn)場全面實施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復了意識，等候在現(xiàn)場的120救護人員將其緊急送往城陽人民醫(yī)院救治。經醫(yī)護人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴重灼傷。 (二)應急處置工作情況 7月8日零時40分許，區(qū)政府接事故信息后，區(qū)政府分管區(qū)長及時帶領區(qū)應急辦、區(qū)安全監(jiān)管、城陽公安分

10、局、城陽街道辦事處主要及分管領導及時趕赴事故現(xiàn)場，在組織指揮救援工作的基礎上，對事發(fā)現(xiàn)場周邊實施了封閉，緊急調度專業(yè)隊伍對該廠制冷系統(tǒng)內的液氨進行了強制抽氨措施，同時到城陽人民醫(yī)院看望傷者，責成醫(yī)院不惜一切代價實施搶救。經現(xiàn)場調查認定，此次事故共造成約50公斤氨液泄漏，截止當天凌晨3時，泄漏的氨液已全部稀釋完畢，未造成更為嚴重后果。 三、事故原因及事故性質 (一)事故直接原因 1.壓縮機部件未及時檢修維護，作業(yè)人員制冷操作嚴重失誤。經對現(xiàn)場勘驗調查，發(fā)生泄漏的壓縮機氣缸下端2個螺栓已松動，事故中泚裂的“”型石棉密封已無彈性、老化，且機房內的2臺中間冷卻器液位均已處于滿液位狀態(tài)，冷卻器超壓，嚴重

11、違反了中冷器操作規(guī)程標準要求。綜合技術分析認定，孫玉波在當晚開機后，未觀察并及時調節(jié)貯氨器供液閥門，致使中間冷卻器液氨液位過高，液氨在回液至壓縮機氣缸內時，造成氣缸超壓，將本已無彈性、老化的“”型石棉密封墊從螺栓松動部位泚裂，最終導致液氨泄漏事故發(fā)生。 2.違章冒險從事應急處置作業(yè)。經調查認定，孫玉波事前已發(fā)現(xiàn)液氨泄漏，在第一時間跑出泄漏現(xiàn)場后，未采取任何安全防護措施的前提下冒險返回現(xiàn)場進行應急處置等相關活動，過程中被從壓縮機氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時因急性氨中毒，身體不支倒在現(xiàn)場，導致事態(tài)擴大。 (二)間接原因 1.不具備安全生產條件實施生產作業(yè)。青島琦超冷藏廠安

12、全生產主體責任不落實，主要負責人和安全管理人員不具備安全生產知識和安全管理能力，在未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，未按規(guī)定組織對制冷設備設施進行定期檢修維護，未按規(guī)定在制冷機房設置plc自控系統(tǒng)，機房門外未設置消防栓等消防設施，缺失基本安全生產條件的情況下，組織實施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。 2.不執(zhí)行政府整治關停指令。青島琦超冷藏廠作為區(qū)政府第一批公布關停的涉氨制冷企業(yè)，本應按規(guī)定時限于6月10日前全面落實關停措施，但直至事發(fā)之日，該企業(yè)不嚴格執(zhí)行整治關停指令，以冷庫租戶多、清庫時間長等困難為由拖延關停抽氨時限，在未按要求落實具體事故防范措施、未對現(xiàn)存各類事故隱患實施全面整治的前提下

13、，繼續(xù)實施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生提供了條件。 3. 落實關停整治責任不到位。區(qū)政府于2014年3月18日公布關停該廠并限定關停時限后，城陽街道辦事處安全紅線意識不牢固，履行關停主體責任不到位，過多考慮企業(yè)實際存在的困難而自行延長關停期限，未對其實施嚴格的跟蹤督查落實措施，致使區(qū)政府關停指令未能得到有效落實，在限定期限內應關停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產作業(yè)，最終導致該事故發(fā)生。 (三)事故性質 綜合事故調查及勘驗檢查情況，認定該事故是一起因安全生產主體責任意識淡薄、違法生產、冒險作業(yè)、關停整治責任落實不到位所引發(fā)的安全生產責任事故。 四、事故責任及處理建議 (一)青島琦超冷藏廠安全生產主體責任不落實，

14、主要負責人和安全管理人員不具備安全生產知識和安全管理能力，未按規(guī)定組織對從業(yè)人員進行安全教育培訓，未按規(guī)定組織對制冷設備設施進行定期檢修維護，未按規(guī)定設置事故應急設施和消防安全設施，未按規(guī)定組織開展事故隱患排查治理，致使從業(yè)人員安全意識不強、自我安全防護能力差、設施設備未及時檢修維護等各類事故隱患得不到及時排查消除，對本事故發(fā)生承擔全部責任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)山東省安全生產條例第四十八條的規(guī)定，對青島琦超冷藏廠處以罰款的行政處罰。 (二)陳述剛作為青島琦超冷藏廠投資人，未依法履行安全生產管理職責，在企業(yè)不具備安全生產條件的前提下，拒不實施整治關停措施，最終導致該事故發(fā)生。建議由區(qū)安全監(jiān)管局

15、依據(jù)山東省安全生產條例第四十二條的規(guī)定，對陳述剛處以罰款的行政處罰，并建議由城陽街道黨工委按照安全生產領域違紀行為適用中國共產黨紀律處分條例若干問題的解釋等有關規(guī)定，對陳述剛給予相應的黨紀處理。 (三)城陽街道辦事處未認真履行屬地安全監(jiān)管責任，未嚴格按照市政府關于加強涉氨制冷企業(yè)安全管理的通告以及區(qū)政府安委會明確的關停整治責任分工對青島琦超冷藏廠實施關停措施，忽視企業(yè)“帶病”運行所引發(fā)的事故風險，擅自延長關停整治時限，致使政府決策及整治關停指令不能得到有效落實；同時對前期檢查、復查中發(fā)現(xiàn)的該廠主要負責人和安全管理人員未經安全生產培訓以及未按規(guī)定組織對從業(yè)人員進行安全教育培訓等問題未依法提交予以

16、查處等，對該事故發(fā)生承擔屬地監(jiān)管責任。建議區(qū)委區(qū)政府對城陽街道辦事處分管領導作出調離工作崗位的處理；建議區(qū)政府對城陽街道辦事處在全區(qū)范圍內給予通報批評，并責令城陽街道辦事處向區(qū)政府作出書面檢查。 五、事故防范措施 (一)青島琦超冷藏廠及其主要負責人要認真吸取事故教訓，切實強化企業(yè)安全生產主體責任意識，嚴格落實區(qū)政府及其相關行政執(zhí)法部門確定的關停整治工作措施，加強企業(yè)關停后的安全管理，堅決杜絕各類安全生產事故的發(fā)生。 (二)城陽街道辦事處、城陽區(qū)安全監(jiān)管局、城陽區(qū)質監(jiān)局、城陽公安消防大隊要以此次事故為教訓，舉一反三，在嚴格貫徹落實市政府通告以及區(qū)政府關于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認真組織對青島琦超冷藏廠實施全面關停的基礎上，進一步提高對涉氨企業(yè)整治工作的認識，加大關停整治工作力度，把涉氨制冷企業(yè)專項整治作為當前全區(qū)安全生產工作的重中之重，抓緊抓實。要對已關停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對已改用其他制冷介質的要逐一跟蹤確認，對停產全面整改