1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房 地點(diǎn)：普內(nèi)科護(hù)士站 內(nèi)容：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例 參加人員：全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生 目的：通過(guò)查房要求大家重點(diǎn)掌握 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的急救 流程及護(hù)理診斷護(hù)理措施 病 情 介 紹 71床，黃孝軍，男，50歲，住院號(hào)201624752，患者因“誤服農(nóng)藥一周”入院，既往身 體健康，入院查體：BP130/80mmHg P80 R20 ,神清，有惡心、嘔吐， 無(wú)明顯出汗、 肢冷、抽搐，無(wú)口唇發(fā)紺、呼吸困難等,雙肺呼吸音清晰，心率齊. 患者于一周前口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（藥名不詳，量不詳）后出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不 適等，急入我院急診科予以大量清水洗胃后轉(zhuǎn)入武漢，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回我院ICU,行

2、解毒，補(bǔ) 液，護(hù)胃，護(hù)肝等治療，已行3次血液灌流。 病情進(jìn)展： 入我科后，急查膽堿酯酶為1337U/L，遵醫(yī)囑行促排，護(hù)肝，護(hù)胃， 抗感染等治療，使用氧氣2升/分持續(xù)低流量吸入，予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè) 心率。并交班注意觀察神志，瞳孔，心率的變化。 于20號(hào)，22號(hào)，24號(hào)復(fù)查膽堿酯酶，分別為845U/L、1222U/L、 1114U/L。患者于23號(hào)出現(xiàn)神情恍惚，口干，遵醫(yī)囑行尿管置入， 指導(dǎo)多飲水，家屬加強(qiáng)看護(hù)。 對(duì)于該病人的病情有一定了解之后，現(xiàn)從五個(gè)方面介紹一下其對(duì)應(yīng)的相 關(guān)知識(shí)。 定義及病因 中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn) 院前急救及院內(nèi)救治 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

3、出院指導(dǎo) 1 定義及病因 定義及病因 0101 0202 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫 代磷酸酯類(lèi)化合物，多呈油性 或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕 色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn) 上的殺蟲(chóng)劑。 定義 病因 （1）生產(chǎn)操作性中毒：多由于 生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密 閉不嚴(yán)，意外事故等造成生產(chǎn) 過(guò)程中毒；由于知識(shí)缺乏，操 作過(guò)程不當(dāng)經(jīng)皮膚或呼吸道吸 入，造成操作過(guò)程中毒。 （2）生活性中毒：多由于誤服， 誤用引起；此外還有服毒自殺 及謀殺他人而中毒者。 按毒性大小分為三種： 0101、劇毒類(lèi)、劇毒類(lèi) 0202、高毒類(lèi)、高毒類(lèi) 甲基對(duì)硫磷、氧樂(lè)果、甲胺磷， 敵敵畏；中度毒類(lèi)：樂(lè)果、

4、敵百蟲(chóng)、 乙硫磷 0303、低毒類(lèi)、低毒類(lèi) 馬拉硫磷等 甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、 對(duì)硫磷（1605） 2 中毒機(jī)制 01、中毒機(jī)制 0101020203030404 主要毒理作用 毒物進(jìn)入人體的途徑 主要經(jīng)過(guò)消化道， 呼吸道，皮膚粘 膜三條途徑 毒物的代謝 肝臟的濃度最高 毒物的排泄 24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48 小時(shí)完 全 排出體外 抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活 性，使其失去分解乙酰膽 堿的能力引起組織中乙酰 膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神 經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮 ，最后轉(zhuǎn)為抑制。 02、臨床表現(xiàn) 毒蕈堿樣癥狀 常先從眼瞼、面部、舌肌開(kāi)始，逐漸發(fā)展 至四肢，表現(xiàn)為肌束震顫，牙關(guān)緊閉，抽搐。 煙

5、堿樣癥狀 其他癥狀 早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩 躁不安、譫妄、甚至昏迷。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)最早，表現(xiàn)、多汗、流涎、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管 分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。 1）中毒后“反跳”，病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一 周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺 水腫或突然死亡； （2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病：重度中毒癥狀消失 后23周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生 下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮； （3）中間型綜合征：發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā) 型神經(jīng)病之前，約在中毒后14d突然死亡。 中毒按程度的大小分為三種： 除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌 束顫動(dòng)、瞳孔明顯

6、縮小、 輕度呼吸困難、大汗、腹 痛、腹瀉、意識(shí)清楚或輕 度障礙、步態(tài)蹣跚。全血膽 堿脂酶活力降至5030。 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、 多汗、流涎、視力模糊、 瞳孔縮小、全血膽堿脂 酶活力一般在7050。 重度中毒 中度中毒 輕度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、 驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血 膽堿脂酶活力降至30以下。 3 院前急救及院內(nèi) 救治 01、院前急救 迅速將病人抬移出現(xiàn)場(chǎng)，并脫去被污染 的衣物等 脫離現(xiàn)場(chǎng)脫離現(xiàn)場(chǎng) 用微溫水或肥皂水充分沖洗污染的皮膚、 頭面部等，并保暖。 沖洗沖洗 眼睛用生理鹽水沖洗，禁用熱水或酒精 沖洗，以免血管擴(kuò)張?jiān)黾佣疚锏奈铡?洗眼洗眼 適應(yīng)于清醒患者，昏迷者禁用

7、，防止嘔 吐物誤入氣管造成窒息。 催吐催吐 02、院內(nèi)救治 1、洗胃：徹底洗胃對(duì)口服中毒者尤為重要。首選溫清水 洗胃，有條件時(shí)可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵百蟲(chóng)中毒禁用 此藥洗胃。或有1:5000高錳酸鉀液，反復(fù)洗胃直至水清為止。 2、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑 肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。 阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品 12mg，每13、小時(shí)一次，中、重度（包括昏迷），中毒 可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒 蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。 阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干

8、燥，肺 部濕啰音減少或消失，心率達(dá)120次/分左右等，用藥過(guò)程中， 若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔持續(xù)擴(kuò)大，心動(dòng)過(guò)速甚至室顫， 煩躁不安，意識(shí)模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí) 停藥觀察，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。 02、院內(nèi)救治 3、膽堿酯酶復(fù)能劑，此類(lèi)藥能使抑制的膽堿酯酶 恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏 迷病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定，使用 復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或 復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過(guò)大時(shí)，可有口苦， 咽痛，惡心，注射速度過(guò)快可致暫時(shí)性呼吸抑制。 4、對(duì)癥治療 給氧，心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢， 防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液

9、可加速毒物排出， 補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 5、血液灌流：該患者已在我院ICU行3次血液灌流。 4 護(hù)理診斷及護(hù)理措 施 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 1 5 4 2 3 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液 記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等 保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味，減輕惡心刺激 1 、 體 液 不 足 脫 水 ， 與 有 機(jī) 磷 農(nóng) 藥 致 嚴(yán) 重 吐 瀉 有 關(guān) 護(hù)理措施： 鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 （3）意識(shí)模糊者，要 防止跌傷、跌倒，墜床 等，可加床檔或保護(hù)性 約束。 （1）嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命 體征的變化，并隨時(shí)記錄， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，遵醫(yī)及時(shí)

10、報(bào)告醫(yī)生處理，遵醫(yī) 囑調(diào)整阿托品用量。囑調(diào)整阿托品用量。 （2）保持呼吸道通暢， （4）指導(dǎo)家屬加強(qiáng)看護(hù) 2、該患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，與使用阿托品有關(guān) 護(hù)理措施： 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 （1）妥善固定好尿管及尿 袋。 （2）尿袋固定的高度不得 超過(guò)膀胱高度并避免擠壓， 防止尿液返流。 （1） （3） （2） （4） 3、留置尿管預(yù)防導(dǎo)管脫落及防止逆行感染 護(hù)理措施： （3）保持外陰清潔，尿管長(zhǎng)期留置時(shí) ，每日更換尿袋1 次。并保持導(dǎo)尿管與 引流管連接部位的清潔。 （4）更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。 4、潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變 化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)

11、現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配 合搶救的工作： 護(hù)理措施及護(hù)理診斷 （1）若病人出現(xiàn)胸悶， 嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色 泡沫痰，兩肺濕啰音，意 識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生 急性肺水腫。 （2）若病人呼吸節(jié)律出 現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也 發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸 衰竭。 （3）若病人意識(shí)障礙伴 有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐 時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性 腦水腫。 應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入 量及做好病情記錄。 （1）加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者 服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、 無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患 者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、

12、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡 可能解除患者的思想問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極配合治療，去 除自殺念頭。并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防 止患者再次自殺。 A B （2）安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語(yǔ)，四肢躁 動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約 束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防 止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 5、恐懼、焦慮：與預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 （1）清水清潔皮膚更換清潔的衣服 （2）鼓勵(lì)并協(xié)助定時(shí)翻身 6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮 膚有關(guān) 護(hù)理措施： （3）必要時(shí)應(yīng)用氣墊床 5 出院

13、指導(dǎo) 因各臟器受到損害，應(yīng)勸告患者出院后繼續(xù)休息1-3周，以利恢 復(fù)；應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素C、維生素B類(lèi)，如有肝臟損害，則更 要注意休息和加服保肝藥物；因恢復(fù)期對(duì)有機(jī)磷的敏感性增加，只 要接觸少量即可發(fā)生中毒，因此，應(yīng)向痊愈的患者提出忠告，在3個(gè) 月內(nèi)避免接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。 出院指導(dǎo) 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒小知識(shí) 1、如何鑒別阿托品化和阿托品中毒 患者出現(xiàn)譫妄，狂躁不安， 昏迷，抽搐，瞳孔極度擴(kuò) 大，尿潴留，心動(dòng)過(guò)速甚 至室顫 02、阿托品中毒 01、阿托品化 患者意識(shí)障礙減輕或 昏迷者開(kāi)始蘇醒，瞳孔 較前散大，皮膚干燥， 顏面潮紅，腺體分泌減少 ，肺部啰音減少或消失， 心率達(dá)120次/分。 急性胃擴(kuò)

14、張、胃穿孔、 水電解質(zhì)紊亂、酸堿 平衡失調(diào)、窒息、反 射性心臟驟停等。 禁忌癥 強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、 肝硬化伴食管胃底靜 脈曲張近期有上消化 道出血、穿孔的病人 禁忌洗胃。上消化道 潰瘍、胃癌等不宜洗 胃。 并發(fā)癥 2、洗胃的禁忌癥及并發(fā)癥 3、有三種方法證明胃管在胃內(nèi)： 0102 03 ( 2 ) 把胃管末端放入水 中無(wú)氣泡溢出 ( 3 )向胃內(nèi)注入空氣用 聽(tīng)診器聽(tīng)氣過(guò)水聲 ( 1 )抽出胃內(nèi)容物 4、胃出血發(fā)生的原因有哪些?臨床表現(xiàn)有哪些?如何預(yù)防及處理? 01、原因 （1）插管創(chuàng)傷引起 (2)有食管靜脈曲張或食管炎等原發(fā)病變 （3）煩躁、不合作者，強(qiáng)行插管引起胃粘膜出血 （4）劇烈嘔吐造成

15、食管粘膜撕裂，引起大出血 （5）洗胃時(shí)負(fù)壓過(guò)大，造成胃粘膜破損和脫落而引起胃出血 02、臨床表現(xiàn) 洗胃液呈淡紅色，出血量大時(shí)可見(jiàn)洗胃液中混有 大量鮮血，患者主訴胃部不適疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、 四肢冰涼、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn) 03、預(yù)防及處理 (1) 插洗胃管時(shí)動(dòng)作輕柔、快速，盡量減輕對(duì)食管粘膜的機(jī)械性刺激。 (2) 清醒的病人，插管前做好解釋?zhuān)〉没颊叩呐浜希瑴p輕因患者躁動(dòng)引起的創(chuàng)傷。 (3) 洗胃時(shí)負(fù)壓適度，對(duì)昏迷、年老體弱、嬰幼兒，應(yīng)選用較細(xì)刺激性小的胃管，小劑量、 低負(fù)壓抽吸，洗胃過(guò)程中嚴(yán)密觀察洗出液的 顏色和量，一旦發(fā)現(xiàn)胃出血立即停止洗胃， 查找原因并對(duì)癥處理。 (4) 大

16、量出血者及時(shí)輸血，迅速補(bǔ)充血容量。 謝謝聆聽(tīng)！ 地點(diǎn)：普內(nèi)科護(hù)士站 內(nèi)容：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例 參加人員：全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生 目的：通過(guò)查房要求大家重點(diǎn)掌握 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的急救 流程及護(hù)理診斷護(hù)理措施 病情進(jìn)展： 入我科后，急查膽堿酯酶為1337U/L，遵醫(yī)囑行促排，護(hù)肝，護(hù)胃， 抗感染等治療，使用氧氣2升/分持續(xù)低流量吸入，予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè) 心率。并交班注意觀察神志，瞳孔，心率的變化。 于20號(hào)，22號(hào)，24號(hào)復(fù)查膽堿酯酶，分別為845U/L、1222U/L、 1114U/L。患者于23號(hào)出現(xiàn)神情恍惚，口干，遵醫(yī)囑行尿管置入， 指導(dǎo)多飲水，家屬加強(qiáng)看護(hù)。 2 中毒機(jī)制 （1）加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者 服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、 無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患 者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、 家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡 可能解除患者的思想問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積