1、鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫（專家共識(shí)）,一、普通二維照射靶區(qū)設(shè)計(jì) 二、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì) 三、中山腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì) 四、專家共識(shí) 五、我科目前情況及討論,一、普通二維照射靶區(qū)設(shè)計(jì),對(duì)于鼻咽癌來(lái)講，無(wú)論采用任何放療技術(shù)，它所涵蓋的靶區(qū)應(yīng)該是一致的。包括臨床檢查可見的腫瘤及鄰近可能受侵部位和亞臨床病灶，及鼻咽、咽旁間隙、鼻腔、及上頜竇腔的后1/3（包括翼腭窩），并且顱底和頸部淋巴引流區(qū)均需包括在照射野內(nèi)。對(duì)于常規(guī)照射技術(shù)來(lái)講，推薦采用面頸聯(lián)合野加下頸切線野。,一、普通二維照射靶區(qū)設(shè)計(jì),二、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院靶區(qū)勾畫原則,靶區(qū)名稱定義： GTVnx：包括影像學(xué)可見的原發(fā)腫瘤部位； GTVnd：包括影像學(xué)

2、可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)； GTVrpn：咽后淋巴結(jié)； PGTVnx：（GTVnx+GTVrpn）+外放3-5mm PTVnd：包括（GTVnd+周圍高危淋巴結(jié)1 ）+外放3- 5mm CTV1：（高位區(qū)）包括PGTVnx+周圍高危區(qū) PTV1：CTV1 +外放3-5mm CTV2：（低位區(qū)：預(yù)防照射區(qū)）包括全頸部淋巴 結(jié)引流區(qū) PTV2：CTV2+外放3-5mm,二、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院靶區(qū)勾畫原則,下頸部處理：可以一并采用調(diào)強(qiáng)。也可以常規(guī)切線野照射，但要注意野之間的銜接。 調(diào)強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)：劑量分布均勻、鼻咽和頸部均可得到指定的劑量，擺位誤差小。 缺點(diǎn)：皮膚、氣管和喉的劑量相對(duì)較高。,CTV2,CTV1,GT

3、Vnx,舌骨水平：咽后淋巴結(jié)的下界，靶區(qū)圖形從蝶形變成兩側(cè)“八”字形區(qū)域,環(huán)狀軟骨：、a區(qū)下界,鎖骨下緣：區(qū)下界,二、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院靶區(qū)勾畫原則,舉例：一鼻咽2,三、中山腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì),三、中山腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì),三、中山腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì),三、中山腫瘤醫(yī)院靶區(qū)設(shè)計(jì),鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,四、專家共識(shí),腫瘤靶區(qū)命名： GTVnx： 影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤部位、侵犯范圍。 GTVrpn：咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 GTVnd： 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。 臨床靶區(qū)設(shè)置： CTV1： (GTVnx+ GTVrpn )+5-10 mm+鼻咽腔粘膜及粘 膜下5 mm。 CTV2： 涵蓋CTV1，鼻

4、腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩 竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡。 CTVnd：GTVnd+預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。 計(jì)劃靶區(qū)設(shè)置： PTV： 各靶區(qū)外放2-5mm（外放具體數(shù)值按各單位擺位誤差確定）。,鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,四、專家共識(shí),淋巴預(yù)防照射的靶區(qū)(CTV) 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 CTV按原發(fā)灶CTVl、CTV2；CTVnd包括雙側(cè)II、III、Va區(qū)。 2. 頸淋巴結(jié)的靶區(qū)（CTVnd） 1)無(wú)任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CTVnd需包括雙側(cè)、III、Va區(qū)； 2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部有淋巴結(jié)，但未達(dá)到轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且 臨床考慮為高危淋巴結(jié)，CTVnd包括有高危淋巴結(jié)同側(cè)頸部-V區(qū)

5、 對(duì)側(cè)、III、Va區(qū)。 3)單側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：CTVnd同上。 4)雙側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：CTVnd包括雙側(cè)-V區(qū)。,鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,四、專家共識(shí),3. Ib區(qū)淋巴結(jié) 常規(guī)不包括Ib區(qū)淋巴結(jié)，但是存在以下情況時(shí)，應(yīng)列入CTV區(qū)域： 1) Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，包括淋巴結(jié)切除術(shù)后： 2) a區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑3cm； 3) 同側(cè)頸部多個(gè)區(qū)域（4個(gè)區(qū)域）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4) 鼻咽腫瘤侵犯鼻腔后1/3、軟硬腭、齒槽等。,鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,四、專家共識(shí),注意事項(xiàng)： 1除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯區(qū)域，CTVnd的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般距皮 下2-3mm。 2行計(jì)劃性新輔助化療

6、后MRI確認(rèn)腫瘤縮小明顯者，應(yīng)以化療前的病灶影像 勾畫GTVnx，鼻咽腔內(nèi)腫瘤突出部分按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫。 3. GTVrpn、GTVnd包膜無(wú)受侵者，按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫；包 膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時(shí)還包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。 CTVnd包括需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。,鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,四、專家共識(shí),定義：95%的PTV所接受的最低吸收劑量。 處方劑量推薦 PTV 單次劑量（Gy） 總處方劑量（Gy） PGTVnx、PGTVrpn 2.1-2.25 66(66-76) PGTVnd 2.00-2.25 66(66-70) PCTV1 1.80-2.05 60-62 PCTV2/PCTVnd 1.70-1.80 50-56 注意：有條件的單位可實(shí)施分段多次計(jì)劃，并參照一次性計(jì)劃相應(yīng)給量。,鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫,五：目前我科存在問題,1：CTV2是否包括頸部淋巴結(jié)？如果不包括，它和CTVnd的分界在哪里？這樣存不存在劑量疊加問題？ 答案：可以包括，也可以不包括，共識(shí)里面是分開畫的，如果分開畫，分界最好在環(huán)狀軟骨層面，因?yàn)榇松蠈用姘ǜ呶Ａ馨徒Y(jié)引流區(qū)，即：咽后、a區(qū)，不會(huì)存在劑量疊或遺漏情況。 2：口咽和