1、,感謝您的閱覽,腦卒中患者的血糖管理（新）,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,2,目錄,中國患者糖尿病治療現(xiàn)狀 腦卒中與血糖的關(guān)系 腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,3,中國成人糖尿病患病率10.9%1,中國2型糖尿病患病率形勢嚴(yán)峻，達(dá)標(biāo)率卻不盡人意,Wang L, et al, JAMA.2017;317(24):2515-23.,2013年中國成人糖尿病流行病學(xué) 調(diào)查研究顯示：,標(biāo)化的成人糖尿病患病率為10.9% 糖尿病前期患病率為35.7%,診斷患者中治療比例只有32.2% 接受治療患者中血糖達(dá)標(biāo)率僅49.2左右,10.9%,35.7%,202

2、0-12-09,腦卒中患者的血糖管理,4,2011年3B研究納入中國25817例2型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示80%的2型糖尿病患者合并有心腦血管高危風(fēng)險,2型糖尿病患者80%合并心腦血管高危風(fēng)險,我國2型糖尿病病人心腦血管危險因素控制不佳，在中國每5個2型糖尿病病人就有4人合并心腦血管高危風(fēng)險,合并心腦血管高危風(fēng)險,80%,Ji L,et al. Am J Med.2013;126(10):925.e11-22.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,5,糖尿病患者腦卒中風(fēng)險增加,MI風(fēng)險,卒中風(fēng)險,CV死亡風(fēng)險,JAMA 2002;287:257081 N Engl J Me

3、d 2014;371:197282,增加4倍,增加2.5倍,增加3.6倍,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,6,中國卒中的現(xiàn)狀,卒中已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中作為中國首要死亡原因，造成了22.45%的死亡,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,7,7,2007年,腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加,2020年,腦卒中280萬,腦卒中達(dá)370萬,8.7%/年,2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果,2010年,2014年,亞太NO1,高發(fā)病率 中國卒中的現(xiàn)狀,世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達(dá)700多萬 ，發(fā)病率每年上升8.7%。預(yù)測

4、：如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有400萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將有600萬人死于腦卒中,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,8,高死亡率 中國腦卒中的現(xiàn)狀,標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位）1/10萬）,2010年及2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）：中國的數(shù)據(jù)顯示腦卒中是中國第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢。,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,9,*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%， 即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)

5、,高復(fù)發(fā)率 卒中長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高,1.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6 2. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國高達(dá)40%的門診卒中患者是復(fù)發(fā)病例1,每6個缺血性卒中患者 中有1人卒中復(fù)發(fā)2*,每3個缺血性卒中患者 中有1人卒中復(fù)發(fā)1,第1年,5年內(nèi),缺血性卒中病理基礎(chǔ)長期存在，長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高,我國腦卒中復(fù)發(fā)率占世界首位,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,10,高致殘率：我國現(xiàn)存腦血管病中約70%存在殘疾，30%存在重度殘疾。,高致殘率 中國卒中的現(xiàn)狀,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,11,中國腦卒中危險因素

6、,腦卒中,體力活動不足 睡眠呼吸紊亂、睡眠過多,心臟病,非瓣膜性房顫,1,6,5,4,3,2,膳食與營養(yǎng),不良生活習(xí)慣,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,12,中國：66%卒中急性期患者合并高血糖,章成國，曾桄?zhèn)悾瑥垏A等。中華神經(jīng)科雜志, 2008, 12:824-827.,中國廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況,n=557,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,13,美國：卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%,美國卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究,n216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 20

7、06;22:368371.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,14,葡萄糖是腦組織最重要的能量來源,腦組織占全身體重的2%，卻消耗全身25%的葡萄糖。 葡萄糖是腦部，尤其是大腦最重要的能量來源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲備也極其有限。 血糖過高或過低均會對腦組織產(chǎn)生不良影響。,Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.,腦組織占全身體重2%,腦組織消耗全身25%的葡萄糖,12.5倍!,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,15,高血糖是卒中的獨立危險因素,9項大型臨床研究結(jié)果,

8、Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-626.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,16,高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素,5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）,Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.,回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,17,最終梗死體積變化中位數(shù)cm3,Baird TA, et al. Stroke 2003,

9、34:22082214.,評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。 最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異,P0.05,P0.05,卒中合并高血糖增加最終梗死體積,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,18,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.,卒中合并高血糖患者梗死體積變化,上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。,DWI 3.5h,DWI 5天,T2 83天,評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大

10、和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,19,高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù),入院時NIHSS評分,NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度,mRS 評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況,出院時mRS評分0-1分比例（%）,Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,P 0.001,P 0.001,奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析， 結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,

11、20,P0.001,卒中合并高血糖容易并發(fā)感染,Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,21,高血糖增加卒中死亡風(fēng)險,Diabetes Care,2004, 27:201207.,對UKPDS研究中597例心梗患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。,HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR,UKPDS 66,

12、P=0.0144,P=0.0071,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,22,血糖水平過低或過高都會損傷腦組織,Hiroaki Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S15.,糖代謝異常相關(guān),2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,23,發(fā)生低血糖時，腦組織最先受損,大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。 一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細(xì)胞。,血糖水平（mmol/L）,Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.,2020-12-09

13、,腦卒中患者的血糖管理,24,低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮癥狀,中樞神經(jīng)功能不全癥狀,饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無力等。 多為臨床醫(yī)生所熟悉。,行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識障礙等。,大部分低血糖發(fā)生時先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識障礙或肢體癱瘓。,谷偉軍. 藥品評價, 2009, 6(1):19-21.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,25,低血糖引起腦損傷的機(jī)制,腦組織缺糖早期出現(xiàn)充血、多發(fā)性出

14、血性瘀斑；而后，由于腦細(xì)胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進(jìn)入腦細(xì)胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點狀壞死。 嚴(yán)重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡，神經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化。 嚴(yán)重、長期的低血糖癥還會引起興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而引起神經(jīng)的損傷，包括大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等。 從大腦的高級神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會由于血糖缺乏的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間受到不同程度的影響。,谷偉軍. 藥品評價, 2009, 6(1):19-21.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,26,提綱,腦卒中與血糖的關(guān)系 腦卒中血糖管理

15、指導(dǎo)規(guī)范,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,27,對于急性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖；當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過高,缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,28,對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查FPG和HbA1c，對FPG小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。 在腦卒中/TIA患

16、者的長期血糖管理中，建議將HbA1c控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。,缺血性卒中/TIA 二級預(yù)防中的血糖管理,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,29,對于糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L)。 對于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)HbA1c水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）,缺血性卒中/TIA 二級預(yù)防中的血糖管理,

17、2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,30,對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于 3.3mmol/L 的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于 10.0mmol/L 時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。 對于腦出血急性期過后的患者，可參考缺血性卒中/TIA 二級預(yù)防中的血糖管理。,自發(fā)性腦出血的血糖管理,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,31,對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0mmol /L。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值

18、可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。,重癥腦卒中患者的血糖管理,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,32,靜脈胰島素治療的要點,應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補(bǔ)鉀 短效胰島素的濃度為1 U/mL 或0.5 U/mL 輸液器可調(diào)控的劑量為 0.1U 每小時進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測 (如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,33,胰島素治療方案,Blood Glucose (mmol/L)調(diào)整方法 158 U/h IV,然后滴速 1 U/h 1115滴速 0.5 U/h 711滴速不變 47滴速 1 U/h 4暫停滴注 X15 min. 當(dāng)血糖 8.7 mmol/L時, 重新開始滴注胰島素，滴速 1 U/h,2020-12-09,腦卒中患者的血糖管理,34,對糖尿病人應(yīng)采用綜合措施： 用ACEI或ARB嚴(yán)格控制血壓可降低卒中的危險； 控制血糖可降低微血管并發(fā)癥的危險，但嚴(yán)格控制血糖是否能降低卒中的發(fā)生風(fēng)險還沒有證據(jù)； 應(yīng)用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒