1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,2018年9月,1,推薦強度和證據等級標準,2,目錄,中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,3,急性缺血性腦血管病診治指南2018,腦卒中急診救治體系,4,急性缺血性腦卒中診治指南2018,(1)建議衛生主管部門組建區域腦卒中分級救治系統，醫療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進體系(I級推薦,C級證據) (2)推薦急救轉運系統與醫院建立有效聯系及轉運機制，醫院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫院逐步建立規范的遠程卒中診治系統(I級推薦,B級證據),5,急性缺血性腦血管病診治指南2018,院前處理與卒中單元,6,急性

2、缺血性腦卒中診治指南2018,1.對突然出現疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院 (I級推薦，C級證據) 2.收治腦卒中的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據),7,急性缺血性腦血管病診治指南2018,急診室處理,8,急性缺血性腦卒中診治指南2018,目前多國指南倡導從急診就診開始到溶栓應爭取在60min內完成，有條件應盡量縮短進院溶栓治療時間（door-to-needle time，DNT）AHA/ASA提出應將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內,推薦意見：按診斷流程對疑似腦

3、卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成CT等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短DNT（I級推薦，B級證據）,9,急性缺血性腦卒中診治指南2018,急性期診斷和治療,10,急性缺血性腦卒中診治指南2018,推薦意見：(1)按診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級推薦，C級證據)。 (2)對疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI（T1/T2/DWI）檢查(I級推薦，C級證據)。 (3)應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦，C級證據)，新增：盡量縮短檢查所需時間（I級推薦，C級證據） (4)應進行心電圖檢查(I級推薦，C級證據)，有條件時應持續心電監測(級推薦，C級證據

4、)。 (5)用神經功能缺損量表評估病情程度(級推薦，C級證據)。 (6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應進行血管病變檢查(級推薦，C級證據)；必要時根據起病時間及臨床特征進行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓（II級推薦，A級證據）新增,一.診斷和評估,11,診斷流程（修訂）,12,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018,二. 一般處理,13,新增推薦意見： 準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓100 mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準，根據血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究,

5、血壓、血糖,修訂： 血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療應加強血糖監測，血糖值可控制在7.8 10 mmol/L（原為7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射治療。目標達到正常血糖。,14,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018,15,改善腦血循環,16,課件精編,急性缺血性腦卒中診治指南2018-一.靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,17,中國2014年版指南2018年版溶栓適應癥對比,18,中國2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對比,19,中國2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對比,20,21,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,22

6、,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,統評價分析了12項rtPA靜脈溶栓試驗，提示發病6h內rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結局。 在發病3h內，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發病3-4.5h內，年齡80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致； 對有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發病3h內接受治療同樣有效； 患者服用華法林抗凝治療，如果INR1.7，PT15s，阿替普酶靜脈溶栓相對是安全有效的。 目前AHA/ASA不推薦使用影像評估方法（多模CT，包括灌注在內的MRI）在醒后卒中、發病時間不明患者中篩選接受靜脈溶栓候選者，但最近公布的w

7、ake-up卒中研究結果有可能改變這一觀點，研究結果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來指導選擇發病時間不明的患者接受靜脈溶栓治療可獲益。,23,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,對于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發病3-4.5h內NIHSS25 、癡呆、孕產婦、既往疾病遺留較重神經功能殘疾、使用抗血小板藥物 、驚厥發作（與此次卒中發生相關）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂 且未經治療的顱內小動脈瘤（10mm）、少量腦內微出血（1-10個）、 近3個月內接受過大手術、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通 的前提下考慮靜脈溶栓治療。,24,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,

8、一、靜脈溶栓,25,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,26,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,27,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,28,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,29,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,30,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,31,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,32,急性缺血性腦卒中診治指南2018-靜脈溶栓,一、靜脈溶栓,33,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,34,急性缺血性腦血管病血

9、管內治療指南2018-機械取栓,指南推薦： （1）發病6 h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 01分；缺血性卒中由頸內動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡18歲；NIHSS評分6分；ASPECTS評分6分（類推薦，A級證據） （2）有血管內治療指征的患者應盡快實施 治療，當符合靜脈rt -PA溶栓標準時，應接受靜 脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（類推薦，A級證據）。 （3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（類推薦，A級證據）。 （4）距患者最后看起來正常時間在616 h的前循環大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標準時，強

10、烈推薦機械取栓治療（類推薦，A級證據）。 （5）距 患 者 最 后 看 起 來 正常 時間在1624 h的前循環大血管閉塞患者，當符合 DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（a類推薦，B級證據）,35,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,（6）進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 min以內，到院至血管 再通的時間在120 min以內（a類推薦，B級證據）。 （7）推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（類推薦，A級證據）；也可酌情首選使用當地醫療機構批準的其他取栓或抽吸裝置（b類推薦，B級證據） （8）機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄

11、70%或狹窄影響遠端血流（mTICI2b級）或導致反復再閉塞時，可以考慮血管成形術球囊擴張和（或）支架置入（ b類推薦，B級證據）。 （9）大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（b類推薦，B級證據）。 （10）大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（b類推薦，C級證據）,36,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,（11）發病在624 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當地倫理委員會批準的血管內治療隨機對照試驗進行（b類推

12、薦，B級證據）。 （12）發病24 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（b類推薦，C 級證據）。 （13）卒中前mRS評分1分，ASPECTS評分6分或NIHSS評分6分的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據證實（b類推薦，B級證據） （14）在機械取栓過程中，建議達到mTICI 2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（類推薦，A級證據）。 （15）縮短發病到血管內治療后恢復再灌注時間與更好的臨床預后密切相關，推薦在治療時間窗內應盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（mTICI 2b/3

13、級）（類推薦，B級證據。,37,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,（16）在機械取栓過程中，推薦結合患者情況使用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（a類推薦，C級證據）。 （17）在機械取栓過程中，可以考慮對串聯病變（顱外和顱內血管同時閉塞）進行血管內治療（b類推薦，B級證據）。 （18）急性缺血性卒中患者血管內治療時，推薦根據患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（a類推薦，B級證據）。 （19）急性缺血性卒中患者的血管內治療應由多學科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經病學醫師和一名神經介入醫師，應在經驗豐富的中心實施機

14、械取栓（a類推薦，C級證據）。 （20）機械取栓時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI 2b/3級（b類推薦，B級證據）。 （21）機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（a類推薦，B級證據）；發病6 h內的大腦中動脈供血區的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（類推薦，B級證據）。,38,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,患者篩選及評估推薦： （1）實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（類推薦，A級證據）。 （2）發病3 h內NIH

15、SS評分9分或發病6 h內NIHSS評分7分時，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級證據）。 （3）無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結果（a類推薦，B級證據）。 （4）發病6 h內，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（類推薦，A級證據）。 （5）適合機械取栓的患者，進行顱內血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內治療計劃提供信息（a類推薦，C級推薦）。,39,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分6分或梗死體積70 m

16、l或梗 死面積1/3大腦中動脈供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者篩選， 與血管內治療功能性預后相關（a類推薦，B級證據）；梗死核心較大，但當與缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（b類推薦，C級證據）。 （7）距患者最后看起來正常時間在624 h的前循環大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標準才可以進行機械取栓治療（類推薦，A級證據）。 （8）決定是否進行血管內治療時，可以考慮參考腦側支循環代償情況（b類推薦，C級 證據）。 （9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血

17、管內治療（類推薦，A級證據）。,40,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,41,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018-機械取栓,梗死核心：是發生不可逆性損傷的腦組織。DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（30%）的區域。,缺血半暗帶：低灌注體積定義為腦血流達峰時間（Tmax）6 s的區域體積，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。,42,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,43,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,1,44,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,2,45

18、,急性缺血性腦血管病血管內治療指南2018,3,46,急性缺血性腦卒中診治指南2018-三.抗血小板治療,重要修訂： 對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d(I級推薦，A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50300 mg/d) 修訂預防劑量（50325 mg/d） 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據),如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風險后可考慮阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物（級推薦，C級證據）,47,急性缺血性腦卒中診治指南2018-抗血

19、小板治療,重要新增 不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(II級推薦，C級證據)。2014為III級推薦 對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分3分），在發病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發病90d內的卒中復發風險，但應密切觀察出血風險（I級推薦，A級證據）,48,急性缺血性腦卒中診治指南2018-抗血小板治療,血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估后決策（是否聯合靜脈溶栓治療等）（III級推薦，C級證據） 臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優于阿司匹

20、林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌癥的替代藥物（III級推薦，B級證據）,49,急性缺血性腦卒中診治指南2018-四.抗凝治療（修改）,對于少數特殊急性缺血性腦卒中患者（如安置心臟機械瓣）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（III級推薦，C級證據）,2014年指南：關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據)。,50,急性缺血性腦卒中診治指南2018-（二）他汀類藥物,（1）急性缺血性

21、腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療（II級推薦，B級證據） （2）在急性期根據患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度（II級推薦，C級證據）,修訂，單獨列出他汀，既往歸入神經保護劑,51,急性缺血性腦卒中診治指南2018-（三）神經保護劑,(1)神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(I級推薦，B級證據) (2)一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用(級推薦，B級證據)。,52,依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全，

22、 新增內容：還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經功能。,2010、2014、2018版中國急性缺血性卒中指南,53,課件精編,54,課件精編,腦水腫與顱內壓增高（修訂）,建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬高床頭大于30 甘露醇 (I級推薦，C級證據)和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可用甘油果糖或呋塞米等(級推薦，B級證據),55,課件精編,對于發病48 h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者經積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考

23、慮是否行減壓術，手術治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級推薦，B級證據) 。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術(級推薦，B級證據),56,課件精編,因缺乏有效的證據及存在增加感染并發癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高（I級推薦，A級證據） 不推薦在缺血性腦水腫發生時使用苯巴比妥類藥物（II級推薦，C級證據），應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（II級推薦，B級證據）,新增,57,課件精編,癲癇（修訂）,不推薦預防性應用抗癲癇藥物（I級推薦，B級證據） (原為級推薦，D級證據)。 孤立發作一次或急性期期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（II級推薦，D級證據） (原為級推薦，D級證據)。,58,課件精編,深靜脈血栓形成和肺栓塞（新增）,抗凝治療未顯示顯著改善神經功能及降低病死率，且增加出血風險，不推薦臥床患者常規使用預防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I級推薦，A級證據）,59,課件精編,排尿障礙與尿路感染（修訂）,尿潴留者應測定膀胱殘余尿