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文檔簡介

1、附表 6醫師執業注冊健康體檢表姓名身份證號工作單位出生地既往病史家族史身高眼耳鼻咽喉性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片民族婚否（蓋體檢醫院公章）厘米體重千克裸眼視力醫師意見：矯正視力左右眼疾簽名：色覺年月日聽力耳疾左右醫師意見：鼻及鼻竇嗅覺簽名：咽年月日喉粘膜醫師意見：口牙及牙齦腔簽名：舌年月日呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg發育及營養醫師意見：神經及精神內肺及呼吸道科心臟及血管肝、脾、雙腎簽名：腹部包塊年月日其他1皮膚淋巴結醫師意見：外甲狀腺頭、頸科脊柱四肢體檢醫院名稱：體檢日期：年月日2肛門生殖器簽名：其他年月日輔胸透或胸 X 片簽名：助檢心電圖簽名：查肝功能簽名：附報血常規簽名

2、：告單尿常規簽名：結果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結果）：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙類傳染病傳染期6、精神病發病期7、身體殘疾或功能障礙體 8、有慢性?。盒难懿。荒X血管病；慢性呼吸系統病；慢性消化系統??；慢性腎炎；結核??；糖尿病；其它慢性?。ň唧w） ：檢如屬上述結果第5、6、7、項之一者，請具體說明：結體檢醫院蓋章果主檢醫師簽名：年月日（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）用人單蓋章位意負責人簽名：年月日見注：1、體檢醫院為二級以上醫院。2、表中內容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X 線、心電圖、肝功、血常規、尿常規報告單等請粘貼在A4 紙上。4、用人單位簽署意見

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