,兒科學,PEDIATRICS,化膿性腦膜炎,目的要求,1、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現、腦脊液表現，常見的并發癥、診斷依據和治療原則。2、熟悉小兒各年齡時期發生的化膿性腦膜炎的各種病原菌。3、熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷。,講課主要內容 定義病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,定義 病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,定義,化膿性腦膜炎是各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實質。臨床上以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變為特征。,病因,嬰幼兒化腦高發的主要原因：1、免疫功能低下：長期營養不良、先天免疫缺陷病等；2、血腦屏障發育不完善；,- 病因學 -,特殊人群中致病菌：2個月以下幼嬰、營養不良、免疫缺陷者易發生大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.,感染途徑,1、血行播散：上呼吸道、臍部等；2、臨近組織感染波及：中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后；3、與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、神外手術、皮膚竇道或腦脊膜膨出；,病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,腦膜為主的炎癥病理： 蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。,病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,臨床表現,典型的臨床表現：1、全身中毒癥狀：起病急、發熱、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；隨著煩躁或萎靡的發展，面色可突然發灰及蒼白，提示有腦水腫可能，具有早期診斷意義。小嬰兒可出現煩躁哭鬧、易激惹。,臨床表現,2、神經系統表現：腦膜刺激征陽性，但 1歲嬰兒常不明顯。 多有顱高壓、年長兒頭痛較為劇烈，常伴噴射狀嘔吐。 嬰幼兒頭痛多不明顯，常哭鬧不安，可有前囟緊張或膨隆、骨縫裂開。 重者有視乳頭水腫、頻繁驚厥、肌張力增高、昏迷、呼吸不規則等。,3月的幼嬰和新生兒化腦表現多不典型：體溫可高可低或不發熱，甚至體溫不升；顱內壓增高表現可不明顯；驚厥可不典型；腦膜刺激征不明顯。,病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療, 早期診斷，早期治療 任何發熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規則治療后患兒的不典型表現 腦脊液檢查是確診的主要依據常規檢查：壓力、外觀、白細胞數、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養（藥敏）,實驗室檢查,1、腦脊液；2、其他：血培養； 皮膚瘀點、瘀斑涂片； 外周血象：白細胞總數大多明顯增高，中性粒為主，但在嚴重感染或不規則治療時，可能白細胞會減少； 血清降鈣素原（PCT）； 神經影像學：頭顱MRI或CT。,幾種主要顱內疾病的腦脊液改變,化腦CSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。結腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養找到致病菌。,病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體,與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、CSF、腦外結核灶、PPD。,病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,腦和脊髓的側面模式圖,梗阻性腦積水,定義：是指先天或后天性因素造成的腦脊液循環通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網膜下腔的通路發生障礙所引起的病理現象。特征：腦脊液過多的積聚，導致腦室擴大，顱內壓增高，可伴隨繼發性的腦實質萎縮。臨床表現：頭大，落日征，嘔吐、視力障礙、吸吮和進食困難，眼內斜、喉鳴音、頭下垂、四肢無力或痙攣性癱瘓、智力發育障礙，甚至驚厥或昏睡。,落日征,特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。,交通性腦積水,定義：是指由于第四腦室出口以后的正常腦脊液通路受阻或吸收障礙所致的腦積水。病因：蛛網膜下腔出血、腦膜炎、顱腦損傷以及靜脈栓塞。亦可見于腦膜癌病、腦脊液吸收功能障礙等。臨床表現：顱內高壓征象，可出現頭痛、嘔吐、復視和視神經乳頭水腫。,腦腦膜顱骨的結構關系, 硬膜下積液 （積膿） 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經功 能障礙,并發癥及后遺癥的病理學： 硬膜下積液（積膿） 腦積水：（交通性或非交通性） 腦室膜炎 各種神經功能障礙（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等）,并發癥及后遺癥,（一）硬膜下積液： 正常嬰兒2毫升或蛋白定量40mg%，可診斷硬膜下積液。 重癥者積膿，涂片及培養得致病菌。 發生率：主要發生于嬰兒，46月多見， 1歲后很少見。 一般報告發生率10%，若常規穿刺，可達 50%或更多 肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。, 硬膜下積液的診斷：（1）典型病史：經合理規則治療，病 情不能按預期好轉，或一般情況好 轉后再次發燒、嘔吐等； （2）CSF好轉、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗； （4）B超； （5）診斷性穿刺。,顱骨透照試驗,顱骨透照試驗：新生兒、小兒顱骨骨板較薄，囟門未閉，當其硬膜下有較大量液體時，可透過一部分光線，并向周圍衍射。顱骨透照試驗正常值：1.未成熟兒3cm;2.新生兒2cm;3.2個月-12個月嬰兒1.5cm;4.13個月-18個月小兒0.5cm。,顱骨透照試驗,檢查過程：1.患兒剃發，洗凈頭皮，于暗室內檢查。2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號手電筒作光源，取厚約1cm-1.5cm深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發光端壓緊海綿，開啟電筒開關，對額、枕、顳區等不同部位進行投照4.投照時觀察手電筒外圍光圈大小，有無缺損。,顱骨透照試驗,正常透照,硬膜下積液透照透光區2cm,（二）腦室膜炎, 易發生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 腦室膜炎的診斷： 經有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續加重； B超/影像學側腦室擴大； 側腦室穿刺。,（三）腦性低鈉血癥,發生率：30-50%病因：(1)、抗利尿激素分泌過多炎癥累及下丘腦和神經垂體； (2)、反復應用脫水劑醫源性；,并發癥及后遺癥,(四）腦積水：進行性頭圍增大、顱壓增高、 及神經功能障礙。 （五）各種神經功能障礙：失聽、失明、癱 瘓、癲癇、MR等。,病因學 病理與發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發癥及后遺癥 治療,治療,（一）控制感染 治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。 抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內濃度高，能快速殺菌達到無菌化，副作用小。,早期治療經驗,臨床診斷化腦，早期病原菌未明時，首選頭孢三代，或加用氨芐西林。,病原菌明確后的治療,根據細菌培養結果及藥敏試驗結果選擇合適的抗生素。,（二）對癥及支持治療 1. 保證熱量及水分： 水分供給：6080ml/kg/d，邊補邊脫原則。 2. 顱壓增高：20%甘露醇12g/kg/次， q.46.h 可與皮質激素（地塞米松0.6mg/kg/d） 聯合使用，一般連用3-5d。,3. 硬膜下積液：少量自行吸收，量多反復穿刺放液。一般一側放液15ml/次，兩側不超過30ml。每日或隔日反復穿刺。34周不愈者手術剝離包膜。4. 驚厥控制：安定、魯米那等。,其他： 腦室膜炎：側腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。, 由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）； 臨床主要表現發熱、反復驚厥、意識喪失、顱 壓增高、腦膜刺激征及膿性腦脊液； 迄今病死率（515）和后遺癥發生率高， 幸存者中約1/5有后遺癥；主要發生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差。,對本病的幾點基本認識,預后,合理抗生素治療后嬰幼兒死亡率10%，死亡率與病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患兒年齡（6m）、腦脊液中細菌量、治療前驚厥持續時間（4d）有關。 約10-20%的幸存者遺留神經系統后遺癥，如失聰、智力倒退、反復驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常等。,1、 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；2、化膿性腦膜炎的主要臨床表現；3、3月以下幼嬰兒化腦的表現特征；4、化腦的主要并發癥,思考題,思考題,5、患兒，男，2月，因發熱1天、抽搐3次入院。純母乳喂養，已接種卡介苗，既往爺爺有肺TB病史，已治愈。近期家族中有上感病人。查體：T39.5，R62次/分，P116次/分，嗜睡，面色蒼灰，無皮膚瘀點瘀斑，前囟張力高，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.5cm，對光反射遲鈍，咽紅，頸抵抗不明顯，雙肺呼吸音粗，無明顯羅音，心音尚有力，肝脾肋下可觸及，四肢肌張力高，右側巴氏征陽性，肢端涼。,思考題,輔助檢查：1、血常規：WBC13.2109/L，N71%，HB82g/L，BPC56109/