2017年第一季度醫療質量管理分析2017年第一季度，我院醫療環境，醫療質量持續良好，各項指標穩中有進，取得了較好的成績，但在日常工作中，仍有些許不足，醫療質量有下滑傾向，現將第一季度醫療質量分析如下。一、醫療指標我院第一季度內外科病區共收治住院病人11271人次，門急診76307人次，外科手術3578人次；平均住院天5.97天；治愈率59.62%，好轉率40.27%；死亡0.11%；藥占比：37.27%。門急診人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要質量指標較去年同期增加；藥占比同比下降，但與標準要求相差一定的距離。二、存在問題及質量分析（一）醫療質量1.核心制度、診療規范執行：檢查中發現，急診檢查部分醫技科室不能在規定時間內發報告，報告內容缺項，有時檢驗結果與實際不符。反復存在標本丟失問題。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內容不熟悉，責任心不強，操作有誤，專業知識欠缺等問題。絕大部分科室醫務人員對十八項核心醫療制度不熟悉，在日常工作中容易出現誤差，差錯。全院科室目前未大規模開展學習診療規范。2.三基三嚴考核：個別醫師對本科室常見多發病的診療常規，三基三嚴學習抱著混日子的態度，對手術指征，操作適應癥把握不全面。3.醫療質量考核：經過多輪次的質量考核，醫師在告知，術前談話，病歷書寫等方面取得了長足的進步。但仍有部分人員及科室屢教不改。突出表現在：（1）用藥指征不明：抗生素亂用，質子泵抑制劑大量使用等（2）三級醫師查房格式不正確（3）三級醫師查房過于簡單，沒有分析，診斷及鑒別診斷，或者一筆帶過。（4）外科系統普遍沒有血檢，輔助檢查的分析，手術病人術畢都沒有心電圖的分析報告說明。（5）手術安全核查醫生未簽字（6）跨專業診療頻繁發生（7）（8）部分外科醫師對病歷的書寫，格式要求，告知，其他文書簽字等情況抱著無所謂的態度。4、終末病歷質量：本次巡檢病案質量較前有所提高，病案首頁疾病診斷填寫較前有明顯的進步，但仍存在不少問題，突出表現在：（1）病案首頁存在多處缺項（2）病案首頁無上級醫師簽字（3）出院病程記錄無簽字，沒有上級醫師冠簽。（4）手術切口愈合等級未填 5. 臨床用藥：總結：1、81.82%的科室DDD值超出合理范圍值，45.45%DDD值超出正常范圍的2倍。2、住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規定范圍。59.09%的科室抗菌藥物使用率是60%，導致各科室平均抗菌藥物使用率超出正常范圍值，屬于不合理用藥。相對于同期，這個季度的抗菌藥物使用率表現持平，希望可以控制。 3、一線抗菌藥物使用占51.97%，二線抗菌藥物使用占33.71%，86.36%的科室聯合使用抗生素，但只有36.36%的科室送檢少量標本做藥敏試驗，導致各科室平均送檢率沒有達標， 應該根據藥敏試驗結果來選用抗生素。 4、81.82%抗菌藥物的金額比超出正常范圍。 5、科室在抗菌藥物分級管理上存在問題，在沒有藥敏和明確使用指針的情況下越級使用抗生素； 6、氯化鉀用量警戒！過半科室大量使用氯化鉀。 6、單病種質量控制、臨床路徑管理：臨床路徑部分科室未按規定執行。（二）醫療安全本季度出現醫療糾紛X起，賠償XX元，投訴X起。我們醫療環節中已經開始重視。但仍存在服務態度差，責任心不強，醫患溝通不到位，專業知識欠缺仍然是發生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。本季度外科從質控到醫療安全等醫療質量方面三、整改措施1、加強醫德醫風建設，改善醫療服務水平。很多醫療糾紛都是由于醫務人員服務態度不好、進而激化了矛盾所引發的。因此，必須進一步強化服務意識，改善醫療服務水平，把醫德醫風建設放在首要位置。2、強化規范意識，提高技術水平。發生醫療糾紛，或多或少都存在著醫療差錯，這與規范意識差、診療水平低有直接關系。因此，必須加強業務學習，尤其是加強“三基三嚴”訓練與考核，規范病歷書寫，尤其是病案首頁填寫，關系到二甲復審的通過，務必重點強調、規范；每月考核、反饋，找出存在問題，急時糾正、解決問題；定期舉辦繼續教育講座，以了解臨床診療技術新進展。3、規范醫療文書書寫。醫療文書是具有法律效應的醫療過程記錄，一旦發生醫療糾紛，醫療文書將成為最重要的法律依據。臨床科室要進一步加強病歷質量控制。科室負責人為醫療質量、病歷質量的第一責任人，要組織成員加強對病歷質量控制，保障病歷書寫的規范性、及時性和內涵質量。醫院定期對運行病歷、歸檔病歷質量檢查情況進行公示，并予相應的獎懲4、嚴格落實核心制度、診療規范。要進一步加強“首診負責制度”、“查對制度”等核心制度，以及醫院制定危重病人管理有關規定等規章制度和各種疾病診療規范的落實。各項規章制度和規范的落實，是確保醫療質量和安全的制度措施，必須嚴格貫徹執行，切不可流于形勢。5、切實履行告知義務，不要故意夸大醫療效果。在治療過程中，尤其是手術治療時，一定要切實地履行告知義務，規避自己的風險，保護自己。在與患者簽訂手術知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認真填寫，不能因為熟人或是患者表現出無所謂而馬虎這一環節。手術知情同意書應盡量將可能出現的情況包含到里面。