護理查房泌尿道感染左輸尿管結石并積水高血壓,.,目錄,主要內容,.,一、查房目的,1.了解泌尿系統解剖2.了解輸尿管結石的病因3.掌握輸尿管結石合并感染患者的護理要點4.掌握輸尿管結石患者的健康教育,.,二、患者基本資料,姓名：張恩昭住院號：0098675性別：男年齡：66歲入院時間：2016-10-1010:58民族：漢族婚姻：已婚籍貫：貴州安順主訴：左側腰痛8天，寒戰發熱4天。診斷：1.泌尿道感染2.左輸尿管上段結石并積水3.高血壓,.,現病史：患者訴8天前無明顯誘因突發左側腰痛，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，入院前4天患者出現寒戰發熱，大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿頻尿急尿痛。既往史：高血壓10+年，最高血壓160/100mmHg,自行口服硝苯地平緩釋片、卡托普利片；3+年前在我院行左側經皮腎碎石術，否認冠心病病史，否認腦血栓或出血史，否認外傷史,否認精神病史，否認過敏史,否認結核、肝炎等傳染病史,否認輸血史。,.,原理為壓力示波法（振蕩法）檢測原理，在24小時生理節律周期內動態測量患者收縮壓、舒張壓及脈率。采用上臂袖帶式間斷充氣間接測量法。示波法血壓測量原理：示波法血壓測量仍采用充氣袖帶來阻斷動脈血流,由于動脈血流的脈動,由袖帶可以檢測出動脈血流產生的氣壓振動波.首先,將血壓袖帶纏在病人手臂上,袖帶接出的橡皮管接到無創血壓(NIBP)電路板的氣泵上.氣泵給袖帶充氣,使手臂動脈血管閉合.此時因血流被阻塞,NIBP板上的壓力傳感器僅能檢測到靜態的袖帶壓,而測不到動脈血流的脈動(搏動),這時充氣停止,放氣閥在控制電路作用下開始逐步放氣,袖帶壓力逐漸下降,閉合的動脈血管逐漸張開,開始有血流流過.于是壓力傳感器能夠檢測到疊加在袖帶壓上的脈動動脈血壓.第一個被測到的脈動信號對應的袖帶壓即為病人的收縮壓.放氣過程中,動脈血流的脈動幅度被視作袖帶壓的一個函數.它開始是隨袖帶壓減少而增加,脈動幅度增加到某一值后,將隨袖帶壓的減少而減少.而脈動幅度的最大值所對應的袖帶壓即為平均動脈壓.放氣繼續進行,待傳感器連續測到兩個幅度相近的脈動壓時對應的袖帶即為病人的舒張壓.而以后測到的壓力信號被認為無意義,放掉袖帶內剩余空氣,一次測量完成.,個人史：生于貴州省安順市，無長期外地久居史，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無工業毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚哼m齡結婚生子，配偶體健,子女體健。家族史：否認家族性遺傳病史。,.,?？魄闆r：雙側肋脊角對稱，雙腎未捫及，左側肋脊角壓痛，左腎區叩痛明顯，雙輸尿管走行區無壓痛；,.,陽性體征：2016-10-10CT提示左側輸尿管上段結石并積水，考慮左腎周感染。2016-10-11尿常規示：尿葡萄糖+-紅細胞45個/ul白細胞714個/ul2016-10-11血生化示葡萄糖11.0mmol/l,.,2016-10-11血常規示白細胞23.85109/L中性粒細胞計數22.16109/L中性粒細胞百分比92.90%淋巴細胞百分比3.90%單核細胞百分比2.90%嗜酸性粒細胞百分比0.1%平均血紅蛋白量35.0pg平均血紅蛋白濃度359.00g/L血小板分布寬度12.9%,.,治療要點：入院后予行1）三大常規，生化，凝血機制，傳染病等；2）胸片，心電圖，腹平片，靜脈腎盂造影3）予以頭孢哌酮抗感染、血必凈抑制炎癥反應等治療，動態監測血壓24小時后Q6h監測血壓變化情況?；颊甙l熱，體溫達39，無寒戰大汗，予以雙氯芬酸鈉栓50mg納肛繼觀體溫變化情況。,.,2016-10-1201:03突發氣促、胸悶、寒戰高熱伴全身抽搐，查體：T39.0P157次/分R36次/分血壓測量不出，口唇發紺，查體不配合?？紤]感染引起膿毒血癥所致，立即予心電監護、持續吸氧，并下病重，記24小時尿量，治療上予非那根肌注緩解抽搐、氨茶堿解痙平喘、亞胺培南抗感染、血必凈清除炎癥介質、地塞米松調節機體防御反應、抑制炎癥因子產生與釋放、降溫予對癥處理，急查血常規及血培養+藥敏，密切觀察患者病情變化。,.,患者于2016-10-1210:16在局麻下行左輸尿管插管術,手術順利,術后見輸尿管導管內流出渾濁尿液,將尿液收集后送培養。12:13患者全身抽搐，查體：T36.9，P80次/分，R20次/分血壓118/76mmHg，口唇無發紺，予非那根肌注緩解抽搐,密切觀察患者病情變化?；颊哂?016-10-13發熱，最高體溫：38.9，予以雙氯芬酸鈉納肛對癥處理，繼觀，予阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。2016-10-14請內分泌科會診行糖耐量試驗明確二型糖尿病。,.,現患者生命體征平穩，給予二級護理，留置導尿，會陰擦洗tid，q4h測血壓、脈搏，低鹽低脂糖尿病飲食，監測五點血糖，予亞胺培南西司他丁鈉、阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。,.,三、疾病相關知識介紹,概述：輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。屬于尿石癥的一種。由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱，故原發性輸尿管結石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發因素時，尿液滯留和感染會促使發生輸尿管結石。,.,尿石癥是泌尿系統的常見病。其中腎和輸尿管結石稱為上尿路結石，膀胱和尿道結石稱為下尿路結石。輸尿管結石(renalanduretalcalculi)的主要臨床表現是與活動有關的血尿和疼痛.,.,泌尿系統各部分主要功能圖解,.,病理生理：,Textinhere,Textinhere,Textinhere,尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。,尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結石部位、大小、數目、繼發炎癥和梗阻程度等有關。,Why?,.,(7).斷開電源，連接好動態血壓監測儀袖帶及掛件，攜備用好的動態血壓監測儀到病人床旁；向病人做好解釋工作。包括：A、此次動態血壓監測儀的目的及意義動態血壓儀可以連續，動態的監測血壓，有效的，準確的實時記錄血壓，有效的幫組醫生早期高血壓病的診斷；協助鑒別原發性、繼發性和復雜高血壓診斷；指導合理用藥，更好地預防心腦血管并發癥的發生，預測高血壓的并發癥和死亡的發生和發展。,.,.,發病因素,個體因素：種族遺傳、飲食習慣、疾病、藥物,泌尿系統因素,環境因素：地區、氣溫、職業,尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物,輸尿管結石,.,臨床表現疼痛：腎絞痛是輸尿管急性完全性梗阻表現，為陣發性劇烈絞痛，忽發忽止,伴惡心嘔吐？當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎相混淆.梗阻：尿路結石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水血尿：可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現。上尿路結石病人疼痛后辦法血尿是上尿路結石的典型表現。,.,感染:結石常合并感染，最常見的細菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發展為腎積膿?？捎邪l熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側上尿路完全梗阻時，可致無尿損傷:結石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細胞癌結石、梗阻、感染三者之間互為因果,.,輔助檢查：,尿常規檢查：有紅細胞出現。,1,尿路平片：可發現90左右陽性結石,2,靜脈腎盂造影：可確定結石大小，數目，部位有無梗阻,3,B超檢查：可發現2mm以上結石,4,CTU檢查：其不受結石成分，腎功能、呼吸運動等的影響；適用于急性腎絞痛患者。,5,.,治療原則：,1.非手術治療：結石直徑小于0.6CM，表面光滑，無尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結石的病人。(1)大量的飲水:每日25004000ML，保持每日尿量大于2000ML(2)加強運動(3)調整飲食(4)藥物治療(5)體外沖擊破碎石（ESWL）,.,2.手術治療應注意手術前須了解雙側腎功能有感染時先治療感染輸尿管結石手術前應拍定位片有原發梗阻存在時，應同時糾正手術方式非開放手術、開放手術,.,非開放手術：1.輸尿管鏡取石或碎石術2.經皮腎鏡取石或碎石術（2.5cm的腎盂、腎盞結石）3.膀胱鏡取石或碎石術,.,開放手術輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術腎部分切除術腎切除術,.,四、護理診斷,1.疼痛：與結石梗阻及活動有關。2.體溫過高：結石內細菌播散而引起尿路感染。3.焦慮：與疾病不了解，擔心結石預后效果等有關。4.疾病知識缺乏：與知識來源不足有關。5.有感染的危險：與結石梗阻有關。,.,五、護理措施,（一）疼痛1、關心體貼病人，解釋疼痛原因，遵醫囑給解痙鎮痛劑。2、采取舒適臥位。3、給予精神安慰舒適和心理疏導。4、提供安靜舒適的休息環境，減少外界刺激。5、腎區熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。6、指導病人大量飲水，有利于稀釋尿液和促使結石下降。,.,二、體溫過高,1、嚴密觀察體溫變化、熱型，有無伴隨癥狀。2、提供舒適的休息環境，空氣流通。3、鼓勵多飲水，以2500ml-3000ml/d為宜，補充營養予易消化飲食。4、遵醫囑使用抗生素，物理降溫必要時使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應。5、隨時擦干汗液，更換床單、衣服，加強口腔護理。6、采集血標本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。,.,（三）焦慮1、對病人的焦慮表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出的原因。2、向病人介紹病室環境、負責醫師和護士及病友的情況。3、介紹有關的治療及預后。4、減少和消除引起焦慮的醫源性相關因素。5、根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、做氣功、聽音樂等。6、對患者的進步給予肯定和鼓勵。,.,（四）疾病知識缺乏1、向病人講解結石形成的原因。2、講解飲食與結石形成的關系。3、講解保守治療的機理及手術治療的方式。4、講解結石對機體造成的危害。,.,（五）有感染的危險1、觀察尿液的性狀，顏色及量，注意腹部體征變化。2、鼓勵多飲水，日飲水量達3000ML，睡前飲水250ML，以增加尿量。3、嚴格地留取尿標本，行細菌培養及藥敏試驗。4、保持尿液引流通暢，及時排除引起尿路梗阻的因素。5、注意觀察體溫和血象。,.,六、預期目標,1.病人自述疼痛減輕或消除。2.三天內患者體溫回復正常3.患者能說出引起焦慮的原因，采取正確對待疾病的方法，患者焦慮感減輕。4.病人能了解疾病發生的原因及治療方法。5.病人住院期間未發生感染。,.,七、出院指導,1、飲食指導：根據結石的成分調整飲食（1）草酸鈣結石:宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食（2）磷酸鈣結石：其低鈣飲食同草酸鈣結石相同。（3）磷酸鎂銨結石（感染性結石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及一些水果（4)尿酸結石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入(5)胱氨酸結石：需限制蛋白質的攝取，應攝取堿性食物,.,2、每日飲水量在2000-3000毫升以上，