氣管插管的護理,氣管插管的定義：,將一特制的氣管導管經聲門置入氣管使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。,氣管插管的適應癥：,阻塞性通氣功能障礙（COPD急性加重，哮喘急性發作）阻塞性通氣功能障礙（間質性肺炎、胸廓畸形）肺實質病變（ARDS、重癥肺炎）心肺復蘇，需強氣道管理者預防性使用，心胸手術減輕手術創傷蹴鞠手術恢復。,氣管插管的指征:,嚴重的呼吸衰竭和ARDS病人經積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸型態嚴重異常成人呼吸頻率35-40次/分或6-8次/分或呼吸不規則或呼吸微弱或消失；意識喪失；嚴重低氧血癥，PaO250mmHg，且經過高濃度給氧仍50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態下將。,禁忌癥：,伴有肺大皰的呼吸衰竭；未經引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未補充血容量者。,氣管插管的護理,一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強基礎護理六、盡早給予胃腸營養。七、心理社會支持八、拔管程序：,一、妥善固定,固定方法病人不耐受易拔管，使用鎮痛、鎮靜劑的護理,氣管導管的管理,導管的位置導管移入一側支氣管:后果：致張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣臨床表現：氣道峰壓和平臺壓增高，肺部兩側呼吸音和呼吸動度不對稱。脫出或移入食管:后果：可造成病人死亡臨床表現：呼吸急促、發紺、煩躁、聽不到呼吸音、胸部無呼吸運動，潮氣量下降和呼出CO2為零等；或腹部可聽到粗大的氣流聲、腹部膨隆。,一、固定方法,插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導管滑入固定器中心孔內，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認氣管插管的深度后，從側面擰緊螺帽，固定帶環繞頸部I周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。傳統的固定方法，氣管插管旁放置1口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。,使用效果分析,1、固定器的咬合板寬而扁和口唇貼合好，固定是用螺絲的開啟功能固定導管，固定帶環繞頸部I周用尼龍搭扣固定的操作方法，和傳統方法相比從根本上解決了導管容易移位及脫落的問題。2、使用插管固定器，口腔顯露好，便于對口腔粘膜的評估，方便做口腔護理，同時也便于吸出口腔內的分泌物。3、由于固定器的弧形固定板內有柔軟、不吸水泡沫內襯，有效防止口腔分泌物浸濕口唇，增加了患者的舒適度。4、氣管固定器固定氣管外形美觀，操作簡單，能有效節約護理操作時間。,插管器固定的優點：,固定牢固，方便操作。便于對口腔粘膜的觀察，方便做口腔護理。口腔護理時兩名護士參與，一名護士固定氣管插管，另一位護士松開固定器兩側的粘合帶取下固定器，做口腔護理，口腔護理做完，把固定器周圍的污漬處理干凈，換一個方向，固定的松緊要合適，注意插管與呼吸機的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發生。并嚴格記錄插管深度，定時聽診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位。換方向可以把氣管插管的位置做輕微的調整不至于壓迫一個位置時間長。便于吸口腔內的痰液。,結論,氣管插管固定器能妥善固定導管，減少導管的移位，及并發癥的發生、有利于機械通氣的順利進行。同時氣管固定器為一次性使用，避免交叉感染，確保了患者的生命安全。提高了危重病人的搶救成功率。,2、病人不耐受易拔管，使用鎮痛、鎮靜劑的護理,因氣管插管造成患者疼痛及軀體不舒適干擾治療，給予鎮痛、鎮靜治療，可以有效的減輕人機對抗，增強患者對氣管插管的耐受性，同時還可以預防患者意外拔管。我科使用使用50%GS+咪達唑侖50mg靜脈泵人，初始量為3ml每小時，根據患者的意識情況進行調整泵人劑量。,應用鎮痛、鎮靜采用,Riker鎮靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分,.,Riker鎮靜和躁動評分SAS（賴克）,評定標準：,其中1-2分鎮靜過量，3-4分鎮靜好，5-7分鎮靜不足。3分患者鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡。4分患者安靜合作。,鎮痛鎮靜治療期間呼吸功能監測,強調呼吸運動的監測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節律、呼吸周期比和呼吸形式，常規監測脈搏氧飽和度，定時監測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，鎮痛鎮靜不足時，病人可能出現呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮痛鎮靜過深時，病人可能表現為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應結合鎮痛鎮靜狀態評估，及時調整治療方案，避免發生不良事件。無創通氣病人尤其應該引起注意。,使用鎮靜劑應預防肺部并發癥：,長期鎮痛鎮靜治療期間，應盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮痛鎮靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維支氣管鏡協助治療。,二、病情觀察：,1、呼吸系統2、循環系統3、腹部情況4、尿量：5、皮膚：6、體溫：,1、呼吸系統,監測血氧飽和度；密切監測病人自主呼吸的頻率、節律與呼吸機是否同步；觀察兩側胸廓動度、聽診呼吸音是否對稱；胸部x線檢查，了解氣管插管的位置；血氣分析是機械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標，及時、動態的觀察病人情況；根據檢查結果及時調節呼吸機參數；觀察痰量、顏色及性狀的改變。,痰的觀察痰液粘稠度的判別標準,度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。度（中度粘痰）痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷玻璃接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。,2、循環系統,機械通氣病人可出現血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導致血壓下降。,3、腹部情況,觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機械通氣的病人，由于人機配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時間臥床不動，造成腸蠕動減慢。,4、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。5、皮膚：6、體溫：體溫的上升與下降。,三、氣道管理,1、氣道的濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要進一步濕化3、保持氣管導管通暢,1、氣道的濕化和溫化,氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將導致粘膜干燥、分泌物干結、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，進而可能導致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發癥的發生，因此，建立人工氣道后給予科學、有效的濕化，使吸入氣體的溫度在32-36C,相對濕度100%，呼吸機有此裝置。,呼吸道濕化的重要性,氣管切開或建立人工呼吸道后，喪失了上呼吸道加溫、加濕的作用，氣體只能從呼吸道本身吸收水分，導致呼吸道黏膜干燥長時間吸入干燥的氣體可使支氣管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，嚴重者會誘發支氣管痙攣導致窒息濕化不足可使呼吸道分泌物干結潴留,為感染創造條件,2、在氣道管理方面還需要進一步濕化，,通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，我科選用0.9%NS+鹽酸氨溴索或碳酸氫鈉氣管內滴入，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氫鈉具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液稀薄，同時碳酸氫鈉屬堿性液，有防止真菌感染的作用。向氣管內滴入濕化液，每次2-5ml，一般24h不超過250ml。,判斷濕化效果的標準,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，病人煩躁不安，紫紺加重。,氣道是否通暢導管堵塞原因:病人痰多、粘稠、氣道濕化不足、長時間停機和每次吸痰不徹底等。導管堵塞表現：氣道峰壓增高，潮氣量減少和吸痰管插入困難，嚴重時導管可完全阻塞造成病人窒息死亡。,氣管導管的管理,3、保持氣管導管通暢吸痰護理,吸痰時嚴格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機會。因此我們在工作中更要嚴格執行無菌操作，認真執行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。,規范吸痰：,根據氣管導管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應小于氣管內導管內徑的。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴格無菌技術操作。吸痰過程動作輕柔、準確、快速。,掌握氣道吸痰必要性,盲目吸痰會給患者帶來不必要痛苦和風險真正做到：“適時吸痰”真正做到：“按需吸痰”,氣道吸痰指征,人工氣道內見到痰液涌出患者咳嗽、呼吸困難突然發生的呼吸窘迫機械通氣狀態下：氣道壓報警、流速曲線監測據齒樣改變等大氣道痰鳴音呼吸頻率、心率加快動脈血氣惡化,氣道吸痰并發癥,加重缺氧最常見,吸痰前充分吸氧是防止低氧血癥的最主要的措施呼吸道粘膜損傷、出血及潰瘍等形成影響血液動力學，尤其是血壓升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、劇烈咳嗽等更容易發生支氣管痙攣,氣道吸痰并發癥,心跳呼吸停止心律失常，常見心動過速及心動過緩肺不張增加感染機會顱內壓增加等,氣道吸痰注意事項,嚴格執行無菌操作每吸痰一次應更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊胸背部、霧化吸入等技術方法，提高效果,氣道吸痰注意事項,盡管許多人主張在吸痰前應用510毫升生理鹽水使痰浮起，以幫助吸痰但這樣做容易造成：細菌移位增加VAP發生率嗆咳血壓升高等不利因素氧飽和度下降,四、氣囊管理,我科選用低壓高容量氣囊氣管導管、在操作中一般不需要氣囊放氣，選擇導管型號要適宜，根據病人的循環情況及充氣。充氣一般510ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，,最小封閉壓力尋找步驟,1、將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，2、正壓通氣時，逐漸從氣囊抽氣指導吸氣壓力達到高峰時出現少量漏氣為止。定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。,氣囊定期放氣和充氣的容易出現以下問題,容易出現充氣過多或者壓力過高引起VAP發生機會尤其在機械通氣患者，加用PEEP的情況下，往往不能耐受頻繁氣囊放氣,現認為氣囊定期放氣是不需要的，原因：,1、氣囊放氣后1h內氣囊壓迫區的粘膜、毛細血管也難以恢復。放氣5min不可能恢復局部血流。2、常規放氣、充氣醫護人員忽視容積和壓力的調整，反而出現充氣過多或過高的情況。3、對于機械通氣條件較的危重病人氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環波動。氣囊充氣采用最小漏氣技術，即充氣直到恰好呼吸時聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止。再從氣囊抽出0.2-0.3ml氣體，次方法不會對氣管壁及周圍組織產生壓迫，故不必定時放氣。,五、加強基礎護理,1、口腔護理每日2次。2、臥位舒適，為預防呼吸機相關性肺炎采取床頭搖高30-50度。3、加強皮膚護理預防壓瘡的發生。,六、盡早給予胃腸營養,維持正常的消化道功能，氣管插管后病人屬負氮平衡出汗多，消耗大，加強營養，為盡早脫機拔管做準備。,七、心理社會支持,與機械通氣病人交流的常用方法一無聲交流法1.寫2.手勢3.圖畫板或詞組卡片（二）有聲交流法,八、拔管程序：,（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導管，安排在上午拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導管，抬