硫酸鎂和安寶的正確使用,東莞市婦幼保健院產(chǎn)科高危監(jiān)護(hù)病區(qū)劉志祥主治醫(yī)師,1,硫酸鎂適應(yīng)證,硫酸鎂注射液可作為抗驚厥藥常用于妊娠高血壓綜合征，降低血壓，治療先兆子癇和子癇也可用于治療早產(chǎn)【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,2,硫酸鎂藥效學(xué),鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰艄堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)降低或解除肌肉收縮作用同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，降低血壓【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,3,硫酸鎂詳細(xì)作用機(jī)理,4,5,硫酸鎂藥動(dòng)學(xué),肌內(nèi)注射后20分鐘起效，靜脈注射幾乎立即起效作用時(shí)間持續(xù)30分鐘治療先兆子癇和子癇有效血鎂濃度為235mmolL治療早產(chǎn)的有效血鎂濃度為2129mmol/L，個(gè)體差異比較大肌注和靜脈注射，藥物均由腎臟排出，排出的速度與血鎂濃度和腎小球?yàn)V過率相關(guān)【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,6,硫酸鎂使用中觀察指標(biāo),膝腱反射必須存在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h（24小時(shí)尿量不少于600ml）【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,7,8,停用情況,如發(fā)生以下情況其中一種（排除其他病變因素引起）考慮硫酸鎂中毒膝腱反射消失呼吸少于16次/分尿量少于25ml/h（24小時(shí)尿量少于600ml）全身肌張力明顯減退血鎂濃度大于3.5mmol/L【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,9,WilliamsObstetrics-22ndEd.(2005),IntermittentIntramuscularInjections1.1)Give4gofmagnesiumsulfate(MgSO47H2OUSP)asa20%solutionintravenouslyataratenottoexceed1g/min2)Followpromptlywith10gof50%magnesiumsulfatesolution,one-half(5g)injecteddeeplyintheupperouterquadrantofbothbuttocksthrougha3-inch-long,20-gaugeneedle.(Additionof1.0mLof2%lidocaineminimizesdiscomfort.)Ifconvulsionspersistafter15min,giveupto2gmoreintravenouslyasa20%solutionataratenottoexceed1g/min.Ifthewomanislarge,upto4gmaybegivenslowly3)Every4hrthereaftergive5gofa50%solutionofmagnesiumsulfateinjecteddeeplyintheupperouterquadrantofalternatebuttocks,butonlyafterensuringthatthepatellarreflexispresentb.respirationsarenotdepressedc.urineoutputtheprevious4hrexceeded100mL4)Magnesiumsulfateisdiscontinued24hrafterdelivery.,10,11,臨時(shí)醫(yī)囑,5%Glucose100ml25%Magsulfate20mlivdrip（入泵）（30分鐘內(nèi)滴完）5%Glucose500ml25%Magsulfate60mlivdrip（入泵）（8-10小時(shí)滴完或10-12小時(shí)滴完),必要時(shí)一天內(nèi)可加用半量5%Glucose250ml25%Magsulfate30mlivdrip（入泵）（4-5小時(shí)滴完或5-6小時(shí)滴完）,12,妊娠期高血壓疾病硫酸鎂用藥經(jīng)驗(yàn),13,我們醫(yī)院用藥經(jīng)驗(yàn)及用法監(jiān)測(cè),硫酸鎂以1-2g/h速度靜滴，一天的用量不超過30g，一天一般用一瓶就可以，必要時(shí)使用可增加半量，晚上可靜推10mg安定鎮(zhèn)靜治療硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出現(xiàn)膝健反射、呼吸或尿量異常則隨時(shí)查血鎂濃度，血鎂濃度在2-3mmol/L時(shí)為有效治療濃度，達(dá)4-5mmol/L濃度時(shí)膝反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制，然后因缺氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,14,治療早產(chǎn)用法,治療早產(chǎn)與治療妊娠高血壓綜合征用藥劑量和方法相似，首次劑量為5g，用5葡萄糖注射液100ml稀釋后，30分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，以后用25硫酸鎂注射液60ml，加于5葡萄糖注射液500mI中靜脈滴注，速度為每小時(shí)1-2g，直到宮縮停止后2小時(shí)，以后口服腎上腺受體激動(dòng)藥維持【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,15,使用中副作用（1）,靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失腎功能不全、用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmolL時(shí)，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達(dá)6mmolL時(shí)，可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度再升高，可使心跳停止【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,16,使用中副作用（2）,連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)極少數(shù)血鈣降低，出現(xiàn)低鈣血癥鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,17,使用注意事項(xiàng)（1）,應(yīng)用硫酸鎂注射液前須查腎功能，如腎功能不全應(yīng)慎用，用藥量應(yīng)減少有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)慎用或不用鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象每次用藥前和用藥過程中，定時(shí)做膝腱反射檢查，測(cè)定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血檢查鎂濃度。如出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于1416次，每小時(shí)尿量少于2530ml或24小時(shí)少于600ml，應(yīng)及時(shí)停藥【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,18,使用注意事項(xiàng)（2）,用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促應(yīng)及時(shí)聽診，必要時(shí)胸部x射線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救，常用的為10葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢注射，推注時(shí)間在5-10分鐘保胎治療時(shí)，不宜與腎上腺素受體激動(dòng)藥如利托君(ritodrine)同時(shí)使用，否則容易引起心血管的不良反應(yīng)【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,19,藥物相互作用,同時(shí)靜注鈣劑時(shí)，可減弱本品的中樞抑制和骨骼肌松弛作用本品可加強(qiáng)氯丙嗪、氯氮革等藥物的中樞抑制作用。故服用中樞抑制藥中毒需導(dǎo)瀉時(shí)，應(yīng)改用硫酸鈉與其他具有神經(jīng)肌肉阻斷的藥物合用時(shí)，可致嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯在已洋地黃化的患者應(yīng)用本品時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯甚至心臟驟停。故應(yīng)引起高度重視【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,20,忌配伍藥物（我院常用藥）,忌配伍：兩藥配伍后出現(xiàn)理化、藥理等配伍禁忌包括：葡萄糖酸鈣、鹽酸多巴酚丁胺、鹽酸普魯卡因、青霉素、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢米諾鈉、乳糖酸紅霉素、兩性霉素B、咪康唑、苯巴比妥鈉、鹽酸嗎啡、鹽酸罌粟堿、氨茶堿、奧美拉唑鈉、甲基硫酸新斯的明、鹽酸腎上腺素、維生素K1、氨甲苯酸、氫化可的松、地塞米松磷酸鈉、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯化鈣、碳酸氫鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、頭孢匹胺鈉、拉氧頭孢鈉【資料來源】:沈建平、宗希乙等.306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊(cè),北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004：47,21,其他配伍禁忌,先稀釋（兩藥稀釋后再混合）頭孢唑啉鈉、地西泮不可配伍（藥效降低）：鹽酸氯氮、硝普鈉不宜配伍（毒副作用增加）：異戊巴比妥鈉、鹽酸去甲萬古霉素、硫酸多粘菌素B、戊巴比妥鈉、氯簡(jiǎn)箭毒堿、氯化琥珀膽堿單獨(dú)用：碘解磷定,22,硫酸鎂滴速,按上醫(yī)囑我院產(chǎn)科高危監(jiān)護(hù)病區(qū)經(jīng)驗(yàn)：平均一般18gtt/m調(diào)節(jié)范圍：15-25gtt/m負(fù)荷量滴速為：80gtt/m,23,硫酸鎂不建議用在保胎的爭(zhēng)論（1）,08年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)雜志發(fā)表文章：用于治療早產(chǎn)的藥物硫酸鎂，與其替代品心痛定相比，不良反應(yīng)更多、更嚴(yán)重研究人員發(fā)現(xiàn)：與心痛定相比，硫酸鎂對(duì)減緩子宮收縮更有效，而在延緩分娩、新生兒胎齡或體重等方面，兩種藥物的作用沒有區(qū)別。使用硫酸鎂的患者中，有2/3發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，包括呼吸急促和肺部分泌液體增多。而應(yīng)用心痛定的女性只有1/3出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭痛等,24,硫酸鎂不建議用在保胎的爭(zhēng)論（2）,母親使用硫酸鎂后，被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的嬰兒數(shù)，多于應(yīng)用心痛定者，并且在那里待的時(shí)間更長(zhǎng)，前者為8.8天，后者為4.2天。洛杉磯新生兒學(xué)博士維多利亞卡梅里尼說，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的鎂，可造成嬰兒呼吸抑制和腸機(jī)能障礙等,25,硫酸鎂不建議用在保胎的爭(zhēng)論（3）,硫酸鎂應(yīng)該停止用于保胎（全文）MagnesiumSulfateTocolysis-TimetoQuitDavidA.Grimes,MD,andKavitaNanda,MD,MHSObstetGynecol2006;108:9869摘要：北美仍在不正常的應(yīng)用注射硫酸鎂保胎。此類治療明顯缺少科學(xué)依據(jù)及權(quán)威推薦。不管怎樣，一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已得出硫酸鎂是一種無效保胎藥的結(jié)論。該評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂對(duì)阻斷早產(chǎn)或者早產(chǎn)結(jié)局無任何益處。此外，使用硫酸鎂嬰兒的總死亡率風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(相對(duì)危險(xiǎn)度2.8;95%置信區(qū)間為1.26.6)。由于缺乏益處、可能的危害及花費(fèi)，硫酸鎂不應(yīng)該繼續(xù)用于早產(chǎn)。硫酸鎂于保胎的任何進(jìn)一步使用都應(yīng)當(dāng)局限在獲得機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)、參加者簽署了知情同意書的正式臨床試驗(yàn)內(nèi),26,硫酸鎂不建議用在保胎的爭(zhēng)論（4）,在芝加哥Lying-In醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)圍產(chǎn)期死亡率對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，從1986-1999年隨著硫酸鎂劑量累計(jì)超過48g的時(shí)候，胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與較低劑量比較，死亡和劑量最佳比例是4.7(95%的可信度在1.120.0之間)。48g大劑量，通常在常規(guī)保胎劑量4-6g，隨后2-4g/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)。并不是所有研究均發(fā)現(xiàn)硫酸鎂對(duì)嬰兒和胎兒的傷害，其中一個(gè)研究還發(fā)現(xiàn)了可能的益處。然而在這些試驗(yàn)中使用硫酸鎂劑量小于其一般用于保胎的劑量。（劑量經(jīng)常超過50g24小時(shí)），在有益和有害之間存在著一個(gè)狹窄的治療窗。,27,爭(zhēng)論個(gè)人觀點(diǎn)總結(jié),國(guó)外沖擊量46g，維持量26gh，國(guó)內(nèi)沖擊量4g，維持量12gh。國(guó)內(nèi)不用大劑量，而國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的硫酸鎂保胎對(duì)胎兒的追蹤，尚未見權(quán)威的硫酸鎂保胎的否定性的結(jié)論隨著安寶使用經(jīng)驗(yàn)的累積，甚至在第七版教科書總結(jié)近年安寶雖然國(guó)內(nèi)有很多硫酸鎂保胎有效的文獻(xiàn)報(bào)道，但國(guó)外在使用大劑量時(shí)有效性受到質(zhì)疑時(shí)，我們有必要反思硫酸鎂保胎的有效性,28,安寶介紹,安寶通用名：鹽酸利托君注射液化學(xué)名：鹽酸羥芐羥麻黃堿是一種腎上腺素受體激動(dòng)劑對(duì)糖尿病者可用生理鹽水稀釋液配制輸注液變色、有沉淀物、顆粒物或者配制超過48小時(shí)，不得使用,29,安寶適應(yīng)癥,預(yù)防妊娠20周以后的早產(chǎn)（宮縮20分鐘大于4次，宮頸開大2cm）、先兆早產(chǎn)（至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮）安寶也可用于以下臨床領(lǐng)域：前置胎盤、宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生的宮縮用于宮頸開口大于4cm或者開全80%（宮頸消退80%）以上時(shí)的有效性和安全性尚未確定,30,安寶的作用機(jī)理,高選擇性與子宮平滑肌細(xì)胞膜2受體結(jié)合，抑制鈣的釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低鈣離子濃度，直接抑制肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白收縮單位的結(jié)合改善胎盤灌注量,31,安寶禁忌癥,小于20周妊娠產(chǎn)前出血需立即結(jié)束妊娠子癇或嚴(yán)重先兆子癇死胎絨毛膜羊膜炎母親有心臟病肺高壓,母親甲狀腺功能亢進(jìn)未控制的糖尿病心律不齊伴有心動(dòng)過速或洋地黃中毒未控制高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤支氣管哮喘【資料來源】:中國(guó)藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版,32,安寶的藥動(dòng)學(xué),注射劑：0.15mg/分（15滴/分），1小時(shí)達(dá)最高血藥濃度3255ng/ml，分布半衰期69分鐘，消除半衰期1.72.6h,90在24h內(nèi)經(jīng)尿排出片劑：?jiǎn)未慰诜?0mg，30-60分鐘血藥濃度達(dá)到最高5-15ng/ml，初始半衰期為1.3小時(shí)，終末半衰期為12小時(shí)。90在24h內(nèi)經(jīng)尿排出。生物利用度約30%。,33,安寶醫(yī)囑,5%葡萄糖注射液500ml鹽酸利托君注射液100mg靜滴（5-35gtt/m，視宮縮調(diào)速）長(zhǎng)囑：左側(cè)臥位臨囑：心電監(jiān)護(hù)4小時(shí)宮縮消退維持12-24小時(shí)改口服（長(zhǎng)囑）第一個(gè)24小時(shí)（停滴前半小時(shí)）鹽酸利托君片10mg口服Q2h,34,安寶注射劑的用法,“安寶”2支，加入輸液500ml，靜點(diǎn)起始劑量5滴/min(0.05mg/min)(15ml/h)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）(105ml/h)維持靜點(diǎn)到宮縮完全停止后繼續(xù)維持48-72小時(shí)(至少12-24小時(shí))宮縮抑制的前提下，逐漸減速開始使用行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)4小時(shí),35,安寶片劑維持治療的應(yīng)用方法,結(jié)束輸注前半小時(shí),口服片劑10mg(1片),最初24h內(nèi)Q2h服用,即12片/日此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12片/日維持，維持710天24小時(shí)后，即第二天2片4小時(shí)第三天2片6小時(shí)；共2盒出院帶藥，第四天至第十天2片6小時(shí),36,安寶應(yīng)用方法,“梯形”規(guī)范應(yīng)用方法,37,安寶藥物相互作用,同時(shí)使用皮質(zhì)激素，易發(fā)生肺水腫與以下藥物同時(shí)使用容易發(fā)生心臟問題，特別是心律不齊和高血壓，如硫酸鎂、二氨嗪、哌替啶、強(qiáng)效的全身麻醉藥、阿托品等抗交感神經(jīng)藥物與其他副交感神經(jīng)胺同時(shí)使用時(shí)，對(duì)心血管影響加強(qiáng)。但只要有足夠的時(shí)間間隔就可以避免。因?yàn)樵诮o藥24小時(shí)內(nèi)有90%的利托君排出體外,38,注意事項(xiàng)（1）,孕婦和胎兒心率加快-減敏現(xiàn)象評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一受體衰減效應(yīng)使孕婦胎兒心率可趨于平穩(wěn)心血管反應(yīng)與宮縮抑制可通過調(diào)整給藥劑量和速度得到平衡控制一般患者在靜脈應(yīng)用后12小時(shí)心血管反應(yīng)可耐受一般患者心率在100120次分鐘范圍內(nèi)，宮縮會(huì)得到很好的抑制。,39,注意事項(xiàng)（2）,調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，應(yīng)以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持靜點(diǎn)以低劑量開始靜點(diǎn)，給患者適應(yīng)的時(shí)間宮縮抑制后如必要可適當(dāng)減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在140次分鐘以下，一般需要控制在120次分鐘以下，超過120次分鐘可適當(dāng)減小滴速,40,注意事項(xiàng)（3）,血糖增高原因：影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內(nèi)可恢復(fù)正常糖尿病患者慎用，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，避免酮癥酸中毒，必要時(shí)可加用胰島素或停藥必要時(shí)輸注液可用生理鹽水稀釋液，但須注意防治入液量多,41,注意事項(xiàng)（4）,血糖過高胰島素注射處理血糖大于13.9mmol/L時(shí)、糖尿病酮癥酸中毒等情況緊急應(yīng)用，如為糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷的病人，劑量可按每小時(shí)公斤體重0.1U計(jì)算）0.9%N.S20mlIV（1-5u/h）短效胰島素針20u(視血糖調(diào)速),42,注意事項(xiàng)（5）,肺水腫：引發(fā)肺水腫風(fēng)險(xiǎn)的原因影響腎素血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲(chǔ)留長(zhǎng)期大量補(bǔ)液合并心臟病持續(xù)性心動(dòng)過速140次/分鐘多胎妊娠與皮質(zhì)類固醇合用控制液量不超過2000ml/日同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)注意減少輸液量同時(shí)應(yīng)用其他輸液藥物時(shí)應(yīng)注意減少輸液量注意監(jiān)測(cè)患者體位、呼吸、肺部有無啰音、有無泡沫痰,43,注意事項(xiàng)（6）,掌握適應(yīng)證和禁忌證低劑量開始靜點(diǎn)，左側(cè)臥位，必要時(shí)可吸氧長(zhǎng)期5-10滴/分鐘滴速靜點(diǎn)，輸液量控制在1000ml/天以下口服片劑最大量不超過12片天,44,注意事項(xiàng)（7）,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)前4h每30min監(jiān)測(cè)1次4h后定期(2-4h)監(jiān)測(cè)1次靜點(diǎn)安寶后的前4個(gè)小時(shí)做心電監(jiān)護(hù)，4小時(shí)后可定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征血壓脈搏心率監(jiān)測(cè)宮縮情況應(yīng)用安寶前需做糖尿病篩查如確診為妊娠期糖尿病者，需酌情應(yīng)用安寶；如應(yīng)用安寶則密切觀察，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胰島素血鉀：靜點(diǎn)安寶1周以上，需要監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀肝功能：靜點(diǎn)安寶1個(gè)月以上，查肝功，必要時(shí)進(jìn)行保肝治療,