多發傷的監測和護理,目錄,一多發傷定義二多發傷的臨床特點三多發傷的三個死亡高峰四緊急救護原則五多發傷的救治措施六多發傷的急救護理措施,一多發傷定義,多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。,盡管目前國內外尚無統一的標準，但有下列情況的兩項或兩項以上者可確定為多發傷：頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內血腫、腦干挫裂傷等）。頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。胸部傷可危及生命的損傷如多發性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。,腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。骨盆等多處骨折由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等。軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。對生命不構成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬多發傷范疇。,二多發傷的臨床特點,1.傷情變化快、死亡率高由于多發傷嚴重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應激狀態，其數個部位創傷的相互影響很容易導致傷情迅速惡化，出現嚴重的病理生理紊亂而危及生命。多發傷的主要死亡原因大多是嚴重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴重、休克率高多發傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環系統功能而威脅生命。特別是休克發生率甚高。,3.傷情復雜、容易漏診多發傷的共同特點是受傷部位多、傷情復雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數傷員不能述說傷情，加上各專科醫生比較注重本專科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復雜、處理矛盾多發傷由于傷及多處，往往都需要手術治療，但手術順序上還存在矛盾。如果沒有經驗，就不知從何下手。此時醫務人員要根據各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發傷傷員處于應激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易感染。,三多發傷的三個死亡高峰,第一死亡高峰：出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰：出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。,四緊急救護原則,（一）急救半徑與反應時間（院前急救）縮小急救半徑是院前急救人員能快速到達現場的重要條件之一，城區急救半徑應=5km,急救反應時間，專家規定在510min,我國現階段控制在15min以內，城區要求30min以內，院前急救的一個特點是強調一個“快”字，即快速反應，迅速出診，一到現場立即施救，充分體現“時間就是生命”的急救意識。,（二）先處理后診斷、邊處理邊診斷，恰如其分的傷情評估1、嚴重多發傷的初步觀察接診者首先應注意傷員的意識、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態、大小便失禁以及衣服撕裂、血跡和嘔吐物污染程度等情況。2、多發傷傷情評估為了快速做出傷情判斷，同時避免大量創傷資料的遺漏和丟失，需要有統一標準。目前常用的有簡明損傷評分（AIS）和ISS。一般以ISS25分為嚴重傷。創傷嚴重度評分法便于從復雜的各部分創傷中分辨出對創傷生命威脅最大的創傷，可以縮短創傷的急救時間；還可用于判斷傷員的預后，進行療效比較，考核評價救治水平。,（三）可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟于事。2.循環障礙（1）低血容量：多發傷出血是十分常見的，無論內出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態，死亡在所難免。（2）心力衰竭和心搏停止：多發傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉。（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環功能，可迅速致死。,（4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。（5）連枷胸：由于多發性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。3.出血不止無論是內出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因。現場急救時，如果經大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因：檢查傷口，外出血是否停止。是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。是否存在腹部內出血，如肝、脾破裂。是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。,（四）多發傷搶救程序實施VIPCOIN程序：V（ventilation）維持氣道通暢、加強氣道管理，I（Infusion）輸液抗休克，P（pulse）維持正常泵血、心肺腦復蘇，C（control）控制出血，O（operation）救命手術、確定性手術，I（intensivecareunit）加強醫療，N（nurse）護理。,五多發傷的救治措施,C,現場救護,脫離危險環境,解除呼吸道梗阻,保存好離斷肢體,處理創傷性氣胸,處理活動性出血,F,H,G,E,傷口處理,抗休克,現場觀察,可用大號針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。將針頭用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連于水封瓶，若未備有水封瓶，可將乳膠管末端置入留有約100200毫升鹽水的輸液瓶內底部，并用膠布固定于瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。病人如需轉送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針。,創傷性氣胸的處理方法：,張力性氣胸的急救處理,創傷性氣胸的處理方法：,可用大型急救包，多層清潔布塊或厚紗布墊，在傷員深呼氣末敷蓋創口并包扎固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。,開放性氣胸的急救處理,創傷性氣胸的處理方法：,血氣胸患者要行胸腔閉式引流術,肋骨骨折膠布固定法,創傷性氣胸的處理方法：,患者正坐，作呼氣使胸廓縮至最小，然后屏氣，用寬約710厘米的長膠布，自健側肩胛中線繞過骨折處緊貼健側鎖骨中線，第二條蓋在第一條的上緣，互相重疊二分之一，由后向前，由下至上進行固定，一直將骨折區和下鄰近肋骨全部固定為止。,肱骨骨折固定：用兩條三角巾和一塊夾板將傷肢固定，然后用一塊燕尾式三角巾中間懸吊前臂，使兩底角向上繞頸部后打結，最后用一條帶狀三角巾分別經胸背于健側腋下打結。,肱骨骨折固定法,股骨骨折固定：用一塊長夾板（長度為傷員的腋下至足跟）放在傷肢側，另用一塊短夾板（長度為會陰至足跟）放在傷肢內側，至少用4條帶狀三角巾，分別在腋下、腰部、大腿根部及膝部分環繞傷肢包扎固定，注意在關節突出部位要放軟墊。若無夾板時，可以用帶狀三角巾或繃帶把傷肢固定在健側肢體上。,股骨骨折固定法,）頸椎骨折固定：傷員仰臥，在頭枕部墊一薄枕，使頭部成正中位，頭部不要前屈或后仰，再在頭的兩側各墊枕頭服卷，最后用一條帶子通過傷員額部固定頭部，限制頭部前后左右晃動。,頸椎骨折固定法,（2）胸椎、腰椎骨折固定：使傷員平直仰臥在硬質木板或其他板上，在傷處墊一薄枕，使脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定，使傷員不能左右轉動。,胸椎、腰椎骨折固定法,骨盆骨折固定:將一條帶狀三角巾的中段放于腰骶部，繞髖前至小腹部打結固定，再用另一條帶狀三角巾中段放于小腹正中，繞髖后至腰骶部打結固定。,骨盆骨折固定法,臨時止血,輸液擴容,抗休克褲,抗休克的方法：,轉運途中的救護轉運條件要求：力求快速，盡量縮短時間并保證搶救工作不中斷傷員體位：一般創傷傷員去枕仰臥位顱腦傷、頜面部傷應側臥位或頭偏向一側胸部傷取半臥位或傷側向下的低斜坡臥位腹部傷取仰臥位休克病人取仰臥中凹位搬運方法：脊柱骨折的傷員俯臥在擔架上進行運送仰臥位時應保持頭、軀干成直線位置,轉送過程中的注意事項：傷員頭部在后，下肢在前；車速不宜太快，以減少顛簸；飛機轉運時，體位應橫放，以防飛機起落時頭部缺血觀察病情：注意傷員的神志、瞳孔光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環等，保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評估休克狀況,急癥室救護：抗休克控制出血顱腦損傷的處理胸部創傷的處理腹部內臟損傷的處理骨折的處理,顱腦損傷的處理：先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側向一邊吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管注意生命體征局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇。,胸部損傷的處理：以胸部損傷為主的病人,傷側胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。創口的處理:對開放傷者立即用56層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴密包扎,使開放性傷口變成閉合性。,胸部損傷的處理：氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應立即利用無菌916號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態。,胸部損傷的處理：病人轉運:在搬運和轉運過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉運途中嚴密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細速且血壓迅速下降,應迅速查明原因及時給予處理。轉運傷員時救護車需減慢行駛速度。,腹部損傷的處理：注意傷員神志、血壓及腹痛的變化:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加,腹痛持續加重,同時向整個腹部彌漫,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重。腹部內臟膨出物的處理:應用無菌換藥碗覆蓋保護包扎,禁止還納以防感染。傷員轉運:轉運時應注意觀察其癥狀體征,及時補充液體,抗休克,并保證呼吸循環支持。對重度休克的病人還應取抬高頭部15度,下肢抬高30度平臥的休克體位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止給病人喝水,必要時還需使用簡易呼吸器。,骨折的處理：確定骨折部位。閉合損傷的處理:用夾板固定閉合損傷部位,以減輕疼痛,防止繼續損傷神經和血管。開放傷的處理:對開放性骨折的外露斷端,不要復位,只用消毒敷料進行創面包扎。可疑特殊部位骨折的處理:對懷疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰臥于硬板床。禁止彎腰和抬腿,防止脊髓損傷造成癱瘓。活動性出血的處理:應給予加壓包扎。對于需上止血帶者,必須標記上帶時間,并每隔1小時松開1次,每次12分鐘。隨時觀察傷員出血的情況及呼吸、脈搏、血壓。,小結,多發傷的救治措施,AddYourText,現場救護,1、脫離危險環境2、解除呼吸道梗阻3、處理活動性出血4、處理創傷性氣胸5、保存好離斷肢體6、傷口處理7、抗休克8、現場觀察,1、轉運條件要求2、傷員體位3、搬運方法4、轉送過程中注意事項5、觀察病情,1、抗休克2、控制出血3、胸部創傷的處理4、顱腦損傷的處理5、腹部內臟損傷的處理6、骨折的處理,六多發傷的急救護理措施,1、傷情評估與護理通過“一看、二問、三檢查”判斷嚴重程度。護理核心為ABCUA呼吸道護理，保證呼吸道通暢，準備吸引裝置、氣管插管、氣管切開用物B注意呼吸頻率、節律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧C循環系統護理，心電監護，嚴密觀測心功能狀態的同時，立即建立兩條以上的靜脈通道。U尿量監測，常規留置導尿，監測腎功能，了解抗休克的效果。,2、急救護理程序提出快速實施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎。即：（1）給氧：保持呼吸道暢通，充分給氧；（2）建立有效靜脈通道、快速擴容：立即建立23條以上靜脈通道，應選擇上肢、頸內（外）靜脈、鎖骨下靜脈為宜；（3）配血：在靜脈穿刺成功后，應立即常規行血液標本采集，以便及時做交叉配血及生化、紅細胞壓積等化驗檢查；（4）置管：搶