溧水區人民醫院等級醫院評審督查表（臨床科室）檢 查 內 容是否存 在 問 題整改時限消防管理1、科室是否有消防應急預案：如火災。2、個人是否知道自己在火災中的職責。無煙醫院管理1、科室是否有工作人員在工作場所吸煙。2、是否對吸煙的病人進行戒煙教育。人事管理1、未取得執業資格的工作人員是否經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。2、有科級的人員緊急替代程序或方案，并有緊急替代人員的有效的聯絡方式。院務管理1、工作人員是否知曉本崗位的職責。2、工作人員是否知曉本崗位相關法律法規。3、“三重一大”的含義，今年我院的三重一大事項。4、醫院的院訓、宗旨、院景是什么。藥事管理1、科室的麻精藥品是否實行“三級管理”和“五專”管理。（實地訪視）2、科室主任、護士長是否知曉本科室常見的多重耐藥菌是哪些，都采取了什么措施。（訪談個人）3、醫護人員是否知曉藥品不良事件與藥害事件的處理措施。（訪談個人）輸血管理1、臨床醫務人員知曉輸血申請、知情同意、輸血指征、不良反應。（訪談個人）2、護理人員是否能陳述從血液科拿血的注意事項及輸血前、中、后的操作要點。（訪談護理人員）3、科室是否每月對醫師合理用血進行評價并納入績效考核。（查閱資料）院感管理1、是否知曉傳染病報卡的相關知識：如：甲類傳染病的報告時限。（訪談個人）2、科室是否有手衛生培訓記錄。（查資料）3、科室對手衛生執行情況有監督檢查，有整改措施，并有記錄。（查資料）4、手衛生知識知曉率100%。（訪談個人）5、是否會六步洗手法。（查現場）質量管理1、是否有本科室的臨床診療指南：（查資料）2、對本專業常用臨床操作技術和臨床診療規范的有學習記錄。（查資料、訪談個人）3、是否對“三基”有培訓，并有記錄。（查資料）4、工作人員是否掌握核心制度。（抽查個人）5、臨床路徑的管理定期有分析與總結。（查資料）6、臨床路徑執行是否將平均住院日、診療效果、30日再住院率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。（查資料）醫囑管理1、是否知曉醫囑開具的格式與要求。（抽查醫生）2、是否知曉模糊不清、有疑問的醫囑澄清流程。（訪談醫生、護士）3、是否知曉口頭醫囑的執行程序。（訪談護士）住院天數管理1、醫師是否知曉本科室的平均住院日要求。（訪談醫師）2、住院超過30天是否有管理與評價。（查資料）危急值管理1、是否知曉本科室危急值。2、是否知曉危急值處置的流程。（抽查個人）病人安全管理1、醫務人員是否知曉“十大安全目標”。（訪談個人）2、是否知曉醫療（不良）事件的報告流程。（訪談個人）3、在診療過程中至少用2種方式核對病人身份。（實地訪視）4、是否知曉病歷書寫規范。（抽查醫師）5、科室是否開展病歷質控并有記錄。（查資料）6、是否落實會診制度、會診醫師資質、會診時限及記錄書寫是否符合要求。（抽查病歷）7、重癥疑難病例是否實行多科聯合會診，并有記錄。（查病歷和相關資料）轉科、轉院、出院管理1、病人在轉科時是否有醫務人員陪同，并有病情與病歷資料的交接記錄。（查交接記錄本）2、是