原發性頭痛的鑒別診斷與治療 2 1 偏頭痛2 緊張型頭痛3 叢集性頭痛和其它三叉自主神經性頭痛4 其它原發性頭痛5 歸因于頭顱和 或頸部外傷的頭痛6 歸因于顱內或頸部血管疾患的頭痛7 歸因于顱內非血管性疾患的頭痛8 歸因于某物質或該物質戒斷的頭痛9 歸因于感染的頭痛10 歸因于內穩態紊亂的頭痛11 歸因于頭顱 頸部 眼 耳 鼻 鼻竇 牙齒口腔或其它頭面部結構疾患的頭面痛12 歸因于精神疾患的頭痛13 顱神經痛和與中樞性疾患有關的面痛14 其它類頭痛 顱神經痛 中樞或原發性面痛 原發性 繼發性 IHS國際頭痛疾病分類 第二版 ICHD 2004 原發性頭痛 偏頭痛 Migraine 2 緊張型頭痛 Tension typeheadache TTH 3 叢集性頭痛和其它三叉自主神經性頭痛 Clusterheadache 4 其它原發性頭痛 Otherprimaryheadaches 偏頭痛Migraine 5 偏頭痛 Migraine 病名混亂 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念 如血管性頭痛 神經性頭痛血管神經性頭痛 6 偏頭痛是致殘性疾病 WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病 類同于癡呆 四肢癱瘓和嚴重精神病 舉例 患者12歲起病 預期壽命78歲 每月發作2次 每次持續2天 影響工作和學習 相當于每年喪失48天 如果到62歲基本停止發作 則DALY為6 7年 如終身發作 則DALY為8 8年 一般AD患者的病程也就8年 WHOGlobalBurdenofDisease2000study 7 偏頭痛 Migraine 偏頭痛是一種常見的慢性反復發作的頭部疼痛疾患 常為搏動性 可為鈍痛 多為單側也可為雙側 常伴惡心嘔吐 少數有先兆人群患病率約為5 10 偏頭痛多在青春期或兒童期10 30歲起病 中年期 40 50歲 達患病高峰女性比男性多見2 3 150 80 患者有家族史 遺傳因素相關 8 ICHD II偏頭痛分型 1 1無先兆偏頭痛 最常見 約占80 1 2有先兆偏頭痛 10 1 2 1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1 2 2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1 2 3典型先兆不伴頭痛1 2 4家族性偏癱性偏頭痛1 2 5散發性偏癱性偏頭痛1 2 6基底動脈型偏頭痛 9 1 4視網膜性偏頭痛 1 5偏頭痛并發癥1 5 1慢性偏頭痛1 5 2偏頭痛持續狀態1 5 3無梗死的持續先兆1 5 4偏頭痛性梗死1 5 5偏頭痛誘發的癇樣發作 ICHD II偏頭痛分型 10 1 1無先兆偏頭痛診斷標準 A 至少5次發作符合標準B DB 頭痛發作持續4 72小時 未治療或治療不成功 C 頭痛至少具備以下特點中的2條 1 單側2 搏動性3 疼痛程度為中度或重度4 日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動 如散步或爬樓梯 D 在頭痛期間至少具備以下中的一條 1 惡心和 或嘔吐2 畏光和畏聲E 不歸因于其它疾患 11 偏頭痛的先兆 定義 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經系統癥狀機制 皮層擴散性抑制 CSD 臨床表現 主要是視覺 體感 運動或言語的異常 視覺多見 為模糊 暗點 閃光 亮點 亮線等 感覺異常為面 手分布持續時間 5 20分鐘 不超過60分鐘 12 13 偏頭痛發作的誘因 85 患者訴有誘因 環境因素 天氣 冷風 太陽 噪雜環境 不流通空氣飲食因素 酒 含咖啡因食物 巧克力 含酪胺食物 奶酪 味精 硝酸鹽食物 藥物生理因素 情緒改變 壓力 精神緊張 勞累 睡眠不足 月經期 14 偏頭痛防治的基本原則 確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段 按摩 理療 生物反饋 認知行為治療和針灸等 藥物干預包括 急性期治療和預防治療 15 偏頭痛急性期治療 目的 緩解疼痛 消除伴隨癥狀 恢復功能藥物 非特異性治療 NSAIDs 阿司匹林 對乙酰氨基酚 布洛芬 吲哚美辛 巴比妥類 阿片類 用于預防的藥特異性治療 麥角類 二氫麥角胺 麥角胺咖啡因 曲坦類 舒馬曲普坦 佐米曲普坦 選用方法 分層法階梯法使用時機 盡早止吐和促進胃動力藥 異丙嗪 胃復安 使用頻率 不宜多 避免藥物濫用 16 偏頭痛急性期治療 NSAIDs和止吐劑有很好療效 17 偏頭痛急性期治療 各類曲坦類藥物均有很好的研究證據 18 偏頭痛預防性治療 適應癥 近3月內 平均每月發作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經性偏頭痛 19 偏頭痛預防性治療 原則 排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物從小劑量開始 逐漸加量4 8周評估療效堅持3 6月的療程確立正確的預防期望 20 偏頭痛預防性治療 偏頭痛預防性治療的藥物選擇 鈣離子拮抗劑 氟桂利嗪證據多 受體阻斷劑 普萘洛爾證據多 抗癲癇劑 丙戊酸和托吡脂證據多 抗抑郁劑 阿米替林證據多 5 HT拮抗劑 苯噻啶 其他 維生素B2 肉毒素A注射 中藥 ACEI 鎂 緊張型頭痛Tension typeheadache 22 緊張型頭痛 Tension typeheadache 屬于原發性頭痛 1988年以前曾稱 緊張性頭痛 Tensionheadache 肌肉收縮性頭痛 Musclecontractionheadache 精神性頭痛 心因性頭痛應激性頭痛 23 緊張型頭痛 Tension typeheadache 是雙側枕部或全頭部緊縮性 緊束樣 緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40 高于偏頭痛 是神經內科門診中最常見的慢性頭痛 隨著生活節奏的加快 社會壓力的增大 其患病率逐漸升高 在普通人群終生發病率達30 78 24 臨床表現 年齡 性別 典型病例多在20左右發病 年齡增長 患病率增加 女 男 6 4 部位 通常為雙側 可單側 全頭 頸項 枕 頂 顳 額均可 性質 持續性鈍痛 緊束感 壓迫感 頭頂重壓 沉重感 脹滿感 枕頸部發緊僵硬感程度 輕或中度 生活 工作不受影響病程 大多較長 可持續數十年 常反復發作體檢 頭痛部位肌肉觸痛 壓痛點 捏壓肌肉覺舒適 25 臨床表現 部位 通常為雙側 可單側 全頭 頸項 枕 頂 顳 額均可 26 診斷標準 分型 IHS 2004 偶發性發作性緊張型頭痛頻發性發作性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛很可能的緊張型頭痛根據觸診顱周肌肉是否有壓 觸痛 每型又分為 與顱周肌肉緊張有關的與顱周肌肉緊張無關的 27 診斷標準 共同點 HIS 2004 A 符合B D 至少10次發作 B 頭痛持續30min 7d 如為慢性 數小時或呈持續性不緩解 C 至少有下列4項中的2項頭痛特征 2 4 部位 雙側頭痛 性質 壓迫性或緊箍樣 非搏動性 程度 輕或中度 加重因素 日常活動 行走 爬樓梯 不會加重D 符合下列2項 無惡心和嘔吐 無畏光 畏聲 或不超過1項E 不能歸因于其他疾病 28 診斷標準 不同點 IHS 2004 29 病因與發病機制 不清 緊張 周圍性疼痛機制肌肉緊張 職業因素 姿勢不良 顱周肌肉 肌筋膜收縮 發作性緊張型頭痛 心理緊張 應急 緊張 抑郁 持續性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機制脊髓后角 三叉神經核 丘腦 皮質功能結構異常 慢性緊張型頭痛 轉為慢性形式后常沒有明顯的心理因素 30 治療 許多治療藥物與偏頭痛相同 急性發作期 對乙酰氨基酚 撲熱息痛0 5 1g 4h后可重復用 阿司匹林 0 3 0 6g 4h后可重復用 布洛芬等非甾體抗炎藥 NSAID 麥角胺或二氫麥角胺 預防性治療 頻發性發作性和慢性 三環類抗抑郁藥 阿米替林 5 羥色胺再攝取抑制劑 舍曲林50mgqd 氟西汀20mg qd晨服 帕羅西汀20 40mg d 1 西酞普蘭20mg 晨服或晚服 及黛力新 路優泰 300mg tid 等肌松劑 巴氯芬10mgbid tid 妙納片 乙哌立松50mgtid 2 3w 中藥 頭痛寧膠囊 羅通定片非藥物療法 心理疏導 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸 31 參考文獻 緊張型頭痛診療專家共識組 中華神經科雜志 2007 40 7 496李大年 緊張型頭痛發病機理和治療的研究進展 臨床神經病學雜志 2000 13 4 251于生元等 緊張型頭痛的研究進展 武警醫學 2008 19 2 541蒲傳強 緊張型頭痛 中國現代神經疾病雜 2005 5 4 222于學英 緊張型頭痛研究新進展 繼續醫學教育 2006 6 31 叢集性頭痛 clusterheadache 33 叢集性頭痛 屬原發性頭痛 罕見表現為一側眼眶周圍劇烈疼痛 有反復密集發作的特點 伴有同側眼結膜充血 流淚 瞳孔縮小 眼瞼下垂 以及頭面部出汗等自主神經癥狀常在一天內固定時間發作 可持續數周至數月 34 病因與發病機制 不清三叉神經血管復合體參與 發作期腦靜脈血中CGRP 降鈣素基因相關肽 明顯增高下丘腦神經功能紊亂 后部灰質 晝夜節律性 視交叉上核 同側顏面部的自主神經癥狀 35 臨床表現 年齡 性別 平均發病年齡25歲 男 女 4 9 5 1 家族史 部分患者有 5 部位 一側眶周 眶上 球后或額顳部 三叉神經眼支分布區 性質 尖銳 爆炸樣 非搏動性程度 劇痛 極重 焦躁 擊頭 撞墻十分痛苦 36 臨床表現 發作頻度 成串發作 群集性 隔日一次 8次 d 數周 數月 2w 3m 發作時間 春or 秋 幾乎于每日同一時間 日周期 常在晚上睡中疼醒 持續時間 15min 3h先兆癥狀 無 突然發生伴隨癥狀 同側顏面部的自主神經癥狀 結膜充血 流淚 等副交感神經亢進癥狀 瞳孔縮小 眼瞼下垂等Horner征 少有惡心 嘔吐 37 診斷標準 A符合B D 至少發作過5次B重 極重度 單側眼眶 眶上及 或顳部疼痛 持續15min 3h 若不治療 C頭痛側至少伴隨以下癥狀之一 結膜充血 流淚 鼻充血堵塞 流涕 前額及面部出汗 瞳孔縮小或 和眼瞼下垂 眼瞼水腫 躁動不安D發作頻度 隔日一次 8次 d 數周 數月 2w 3m E不能歸因于其他疾病 38 分型 39 治療 急性發作期 吸氧療法 首選 70 有效 吸入純氧 7 10ml min 10 20min 5 HT1B D受體激動劑 舒馬曲普坦 英明格 6mgiH 噴鼻吸入佐米曲普坦噴鼻吸入 片2 5mg 服藥間隔 2h 10mg 24h二氫麥角胺 iv 心腦血管病 高血壓禁忌 4 10 利多卡因 1ml經患側鼻孔滴入 1 3可獲緩解 40 治療 預防性治療維拉帕米 異搏定 120mg tid qid 有效率達85 鋰制劑 開始劑量為300mg d 在預期頭痛發作開始之前數小時服用 數日后增至300mgbid 平均劑量 也可減少至150mgbid 一般用量為小劑量300 900mg d糖皮質激素 潑尼松20 60mg d 第2w逐漸減量停藥其他 托吡酯 丙戊酸 吲哚美辛 褪黑素等 41 參考文獻 匡培根 中國疼痛醫學雜志 2002 8 1 39李大年 42 鑒別診斷 臨床特點 原發性頭痛的共同特點 反復發作發作間期無癥狀臨床綜合征 IHS標準 體格檢查正常無器質性原因除外 藥物濫用頭痛 43 鑒別診斷 臨床特點 鑒別診斷 44 鑒別診斷 緊張型頭痛與偏頭痛可轉化 共病 重疊 交叉 45 鑒別診斷 病史是關鍵 病史最重要主要依據臨床表現 注意頭痛的部位 性質 程度 持續時間 伴隨癥狀 先兆表現和活動的影響EEG TCD不推薦為常規診斷檢查收集病史的關鍵 時間 起病 頻率 持續時間特點 部位 程度 性質原因 易感 促發 加重 緩解及家族史反應 發作時的活動及其限制 藥物發作間期 感覺 擔心患者日記有助于了解發作規律 幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯 46 鑒別診斷 體檢 體檢對患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征 47 鑒別診斷 神經影像學檢查 出現以下指征考慮影像學檢查 異常的神經系統檢查發現頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質發生變化50歲后新發的頭痛或突然發生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀 48 頭痛診斷流程 詳細的病史和體檢 警示表現 考慮原發性表現不典型 原發性頭痛 排除繼發頭痛 再排除繼發頭痛 49 50 病例1 38歲女性 輕中度頭痛 每天頭痛 持續三年 以前為每月1 5天的偏頭痛發作 現每月有大于15天的偏頭痛發作 以前用舒馬普坦 隔日服用但最近6個月每周2次 無其他急性止痛藥使用情況 CM Sun Edelstein C M E Bigal etal 2009 Chronicmigraineandmedicationoveruseheadache clarifyingthecurrentInternationalHeadacheSocietyclassificationcriteria Cephalalgia29 4 445 452 51 病例2 38歲女性 輕中度頭痛 每天頭痛 持續三年 以前為每月1 5天的偏頭痛發作 現每月有10天的偏頭痛發作 隔天用舒馬普坦有2年的時間 無其他急性止痛藥使用情