精品附件2 患者個案管理記錄手冊建立日期： 個案管理服務(wù)記錄手冊患者姓名： 患者編號： 性 別： 身份證號： 居住地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 監(jiān)護人姓名： 聯(lián)系電話： 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱（行政區(qū)劃編碼）： （ ）居/村委會名稱（編碼）： （ ）居/村委會聯(lián)系人： 聯(lián) 系 人 電 話： 一、 個案管理基本信息部分 患者編號： 填表人 填表日期 年 月 日應(yīng)先填寫完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）之附件3個人基本信息表，及重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范之附件1重性精神疾病患者個人信息補充表。（請在符合的項目上畫“”，或者填寫相應(yīng)內(nèi)容）共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8親戚 9朋友 10同學 11同事 12無 有無殘疾證無， 有（殘疾類別和等級： 鑒定時間： ）進入個案管理前是否已納入基礎(chǔ)管理否，是（如“是”，起始時間： ）二、個案管理隨訪部分1. 基礎(chǔ)隨訪 填寫國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）中重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范之附表2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。2. 個案管理計劃制定日期： 年 月 日制定次數(shù)（請?zhí)顚憯?shù)字）：第 次 目前就醫(yī)方式1門診 2住院 3社區(qū)治療 4 社區(qū)康復 5自購藥物 6未治 如未治，未治原因1經(jīng)濟條件不允許 2覺得病已好 3對治療無信心 4藥物不良反應(yīng)5其他，請說明 目前管理級別1一級管理 2二級管理 3三級管理 服藥方式1自行服藥 2他人提醒服藥 3強制給藥（含暗服）4注射給藥 5多途徑 6醫(yī)囑停藥 7 自行停藥藥物不良反應(yīng)0無 1震顫 2靜坐不能 3肌肉僵硬 4眩暈 5乏力6嗜睡 7惡心 8便秘 9呼吸困難 10月經(jīng)紊亂 11體重增加12 QTc延長 13其他，請簡述_康復地點1 未落實 2在家 3社區(qū) 4其他地點 勞動收入水平1 無 2 有 _元/月下階段擬管理級別1一級管理 2二級管理 3三級管理 個體服務(wù)計劃中需要考慮的領(lǐng)域：1.精神健康狀況 2.身體健康狀況 3.個人和他人的安全 4.個人對疾病的反應(yīng) 5.藥物治療的管理 6.復發(fā)的早期征兆 7.友誼社會關(guān)系 8.應(yīng)對壓力能力 9.工作/休閑/教育 10.日常生活技能 11.家庭和社區(qū)支持系統(tǒng) 12.收入 13.居住狀況 14.權(quán)利和主張個案管理明細計劃單（由個案管理員和患者協(xié)商制定）1 現(xiàn)況評估，明確問題2確定目標，制訂指標3 采取策略4責任人完成時間患者簽字： 個案管理員簽字： 感謝下載載三、個案管理效果評估 _年評估日期_月_日欄1的主要問題欄2的目標和指標欄3采取的治療和康復策略欄4責任人欄4是否按時完成全部調(diào)整部分調(diào)整無調(diào)整完全達到部分達到未達到完全落實部分落實未落實全部落實部分落實未落實全部按時部分按時未按時評估日期_月_日病情總體評估（與入組時相比）社會功能狀況（與入組時相比，填寫 “好、中、差”）評估人簽名未評0分明顯好轉(zhuǎn)1分部分好轉(zhuǎn)2分稍好轉(zhuǎn)3分無變化4分稍惡化5分明顯惡化6分嚴重惡化7分個人生活料理家務(wù)勞動生產(chǎn)勞動及工作學習能力社會人際交往社會功能總評填表說明1. 個案管理服務(wù)記錄手冊(以下簡稱手冊)由三部分構(gòu)成：基本信息、隨訪和年度評估，其中隨訪部分由基礎(chǔ)管理的隨訪服務(wù)記錄表和個案管理計劃共同構(gòu)成。2. 手冊是個案管理組對患者進行隨訪記錄的原始資料，每一位參加個案管理的患者專用一冊。3. 手冊由個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時逐項填寫，實行“誰隨訪，誰記錄”的原則。城市患者的手冊由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站保管；農(nóng)村患者的手冊由村衛(wèi)生室保管（如無衛(wèi)生室，由村委會保管）。保管者要注意保密。4. 手冊記錄從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項上畫“”。在隨訪中如果發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。個案管理基本信息部分的填表說明5. 有無殘疾證：指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證，記錄殘疾的類別和等級，如精神殘疾一級；多重殘疾二級。個案管理隨訪部分填表說明6. 目前社會功能：依據(jù)對知情人的詢問和隨訪者的觀察進行評定。u 個人生活料理好：指能夠保持個人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習慣，進食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影響自己和他人。u 家務(wù)勞動 好：指能夠正常完成應(yīng)承擔的家務(wù)勞動。 中：指家務(wù)勞動的數(shù)量不足和/或質(zhì)量差。 差：幾乎不承擔家務(wù)勞動。 u 生產(chǎn)勞動及工作 好：指有工作和職業(yè)活動的能力、質(zhì)量和效率，遵守紀律和規(guī)章制度，努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。能夠發(fā)展新的興趣或計劃。中：水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；對進步和未來不關(guān)心。差：無法工作，或在工作中發(fā)生嚴重問題。完全不關(guān)心進步和未來，沒有主動性，對未來不考慮。 此項不適用：指不是因為工作能力問題，而是其他特殊原因而不需勞動或工作。u 學習能力 不限于在校學生的學習能力。好：指有學習新事物和參與相關(guān)活動的能力、成績和效率，在學習環(huán)境中與他人友好的相處等。了解和關(guān)心單位、周圍、當?shù)睾腿珖闹匾⒑托侣劇Ｖ校簩W習能力、成績和效率明顯下降，出現(xiàn)問題；不大關(guān)心周圍和時事。差：無法正常學習，以至于對新事物的了解顯著不足。完全不問不聞周圍和時事。u 社會人際交往好：能夠得體、主動地和他人交往。能夠參與家庭及社會的活動。中：確有回避他人的情況，經(jīng)說服仍可克服；不主動參加某些應(yīng)該且可能參加的。差：嚴重退縮，說明無效，不參加任何家庭或社會活動。個案管理計劃部分填表說明7. 目前就醫(yī)方式可多選。8. 康復地點可多選。9. 個案管理明細計劃單的制訂和填寫一個完整的個體服務(wù)計劃包括以下幾個環(huán)節(jié)：評估現(xiàn)況 明確問題 確定目標 制定指標 采取策略明確責任檢查進度第一步：評估現(xiàn)況對個案的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危險性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟狀況等全方位的。由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同的，所以有效的康復措施是針對個體的、具體而實際的功能缺損情況來進行的。通過評估，找出精神康復方面的主要問題，為日后實施康復策略提供依據(jù)。評估時，需要考慮如下14個方面：1) 精神健康狀況：可采取不定式的精神檢查方式或定式的量表測查。注意關(guān)注情緒狀態(tài)。2) 身體健康狀況：采用系統(tǒng)回顧的方式詢問病人的主觀感覺，做系統(tǒng)的體格檢 查，輔助檢查，明確醫(yī)學診斷。3) 個人和他人的安全：評估本人安全和對他人的安全（可參考危險性5級評估）；有無涉及司法的問題；轉(zhuǎn)診來源。4) 個人對疾病的反應(yīng)：指患者對自身精神疾病的發(fā)生，癥狀，治療的理解；對疾病治療和康復的期望；因疾病帶來的壓力和恥感。5) 藥物治療的管理：目前治療是否恰當，治療是否有效，對治療的依從性，藥物不良反應(yīng)的處置。6) 復發(fā)的早期征兆：觀察和探索患者可能存在的早期復發(fā)跡象，如睡眠狀況變化，對外界的敏感度變化等。7) 友誼社會關(guān)系l 友誼及社會關(guān)系：朋友數(shù)量，友誼時間長短，與朋友的關(guān)系和接觸的頻度；是否喜歡和其他人在一起，還是寧愿獨處，需要他人的幫助來維持人際關(guān)系。l 與家庭接觸的頻度：父母、兄弟姐妹、子女。l 婚姻狀況：關(guān)系如何。8) 應(yīng)對壓力能力：指應(yīng)對癥狀和認識早期癥狀的能力，應(yīng)對環(huán)境壓力的能力；求助方式，解決問題的方式。9) 工作休閑教育l 時間管理：能夠按時赴約，工作或其他日常活動守時，能夠獨立的安排時間，一般每天的日程。l 休閑活動：能/不能看電視、看電影、下餐館、聽音樂、體育運動、興趣愛好，以上活動的頻率。l 教育經(jīng)歷。10) 日常生活技能：日常個人生活的料理是獨立進行、需人提醒、需要督導還是不能完成。交流溝通的能力：口語能否與他人進行溝通，能否主動發(fā)起與人進行交談，會用電話，會使用電話需要別人幫忙：會應(yīng)答電話、撥電話號碼、查找電話號碼。11) 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：主要評估來自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。l 病人家庭情況：家庭成員對病人的態(tài)度，情感表達的情況，病人有無監(jiān)護人？監(jiān)護人詳細情況。家庭關(guān)系如何？有無家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟狀況？l 社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到來自民政、殘聯(lián)的照顧？有無可適用的社區(qū)內(nèi)的康復設(shè)施等。12) 收入：有無勞動收入；是否享受政府貧困救助或殘疾人補貼。13) 居住狀況：病人和誰共同生活？住房情況？14) 權(quán)利和主張：權(quán)利和維權(quán)有無人權(quán)受到侵害。第二步：明確問題根據(jù)評估的情況，明確主要的問題，記錄在表格第1欄“現(xiàn)況評估，明確問題”中，作為確定目標和提供各項服務(wù)的依據(jù)。在不同的階段，主要問題可能不同，一般來講，每次評估后設(shè)定的主要問題不能太多，以不超過三個為宜。比如說，某個病人評估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對治療失去信心。那么主要問題就是治療問題，家庭對疾病的態(tài)度問題。明確了主要問題，今后的服務(wù)和康復措施才有針對性。第三步：確定目標根據(jù)第1欄中明確的問題，有針對性地進行康復。所有責任人，包括個案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標和遠期目標，填入第2欄。譬如，某個病人的主要問題是始動性差，個人生活非常懶散被動。他的近期目標就是主動料理個人生活，遠期目標可能是參加社區(qū)活動。康復目標的制定要切實可行，病人能夠做得到。第四步：制定指標根據(jù)確定的目標，制定幾個細化的客觀指標來檢驗康復的效果，記錄在第2欄。這些指標要切合實際，有可操作性。比如對生活懶散的病人，康復成功的指標可能是：按時起床，每周洗澡一次，自覺洗漱。對于幾乎完全康復的病人，康復成功的指標可能是成功就業(yè)，走入社會。第五步：采取策略個案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復2個部分。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估，制定用藥方案。生活職業(yè)能力康復部分主要包括患者個人日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施等。記錄在第3欄。制定和實施患者個案管理策略首先應(yīng)該從保證醫(yī)療開始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復。第六步：明確責任在個案管理中，病人、家屬和個案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。個案管理中，病人、家屬和個案管理員是一個工作的團隊，或者說是為了達到病人回歸社會的目的而組成的一個聯(lián)盟。所以，作為團隊成員或者盟員，其出發(fā)點和目的都是一致的。所以，在制定個體服務(wù)計劃時，三者的參與和協(xié)商是非常必要的。病人是服務(wù)對象，又是團隊成員，因此，單純的“病人身份”對他們顯然不適用。他們要按照既定的計劃去做，做好了可以受到獎勵和表揚，做不好要受到批評或懲罰。家屬在病人康復中作用明顯，因為病人的很大部分時間是和家庭成員共同度過的。家屬要在個案管理人員的指導下，監(jiān)督計劃的實施