1 設置醫療機構申請書設置醫療機構申請書 衛生局 根據 醫療機構管理條例 等有關法律規定 我單位 或本人 擬申請設置 診所 門診部或 醫院 該醫療機構擬選址在 其他申請內容 聯系人 聯系電話 附件 1 申請設置單位 人 的基本情況 2 擬設醫療機構的計劃基本情況 3 擬設醫療機構 主要負責人的基本情況 2 設置單位 人 章 年 月 日 附表 1 申請設置單位 人 的基本情況申請設置單位 人 的基本情況 設置單位 人 地址郵編 單位性質 組織形式 法定代表人身份證號 經營范圍 注冊資金 3 營業執照或 政府批文 備注 說明 1 單位性質 填 國營 集體 私營 外資 中外合資 其 他中的一項 2 組織形式 填 有限責任公司 股份有限公司 個人獨資 企業 合伙 其他 民營醫療機構填寫此項 3 執照或政府批文 填 企業法人營業執照注冊號或政府批 文號 4 個人申請設置的可不提交此表 直接填附表 3 附表 2 擬設醫療機構計劃基本情況擬設醫療機構計劃基本情況 擬設醫療機構名稱 擬選地址 4 所有制形式 1 全民 2 集體 3 私營 4 私營聯合 5 外資 6 中外合資 7 其他 3 組織形式 1 有限責任公司 2 股份有限公司 3 合伙 4 個人獨資企業 5 其他 2 服務對象 服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 診療時間 病床數 牙椅數 占地面積 平方米 建筑面積 平方米 建筑面積中業務用房面積 平方米 資金總計 萬元 固定資產 萬元 流動資金 萬元 科室設置 診療科目 備注 診療科目應填寫為與申請人或相關執業人員執業范圍相關的科目 計劃 5 診療科目應符合醫療機構基本標準及相關法律法規等文件規定 附表 3 擬設醫療機構主要負責人的基本情況擬設醫療機構主要負責人的基本情況 姓名性別出生年月 專業技術職稱 學歷學位 畢業院校畢業時間 醫師資格級別類別 注冊科目 醫師資格證書編碼 戶口所在地身份證號 居住地址 非在職情況 6 簡歷 行政許可告知事項 一 為降低申請人申請設置社會醫療機構的風險 減少申請人 不必要的損失 社會醫療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制 二 申請人申請設置社會醫療機構必須符合行政許可條件 申 請人應保證所提交的文件 證件等材料的真實性 有效性和合法性 如經查實 申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的 行政許可實 施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定 三 醫療機構選址必須符合 醫療機構設置規劃 其場所必須 為合法建筑或規劃醫療用地 并應提供相關的合法證明 四 申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告 7 知承諾書 并履行承諾書中確定的義務 申請人如不兌現承諾 行 政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決 定 五 申請人在兌現承諾并取得行政許可決定機關核發的 設置 醫療機構籌建批準書 后 方可開展醫療機構的籌建 未取得 設 置醫療機構籌建批準書 不得從事醫療機構的籌建活動 包括醫療 用房的裝修 醫療設備的購買 醫務人員的聘用及非法開展醫療活 動等 六 如要變更 設置醫療機構籌建批準書 中核準的醫療機構 的主要負責人 類別 規模 選址和診療科目等 必須重新申請設 置社會醫療機構 七 對未取得 設置醫療機構籌建批準書 擅自開展籌建活動 的申請人 行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承 諾對申請人予以查處 申請人簽收 惠州市衛生局 年 月 日 申請單位 人 承諾書 衛生局 鑒于本申請人 承諾人 以下簡稱申請人 在申請設置社會醫療機 構的行政許可時 尚不完全具備取得該項行政許可的條件 謹在此 8 作出以下承諾 一 關于醫療機構的選址一 關于醫療機構的選址 本申請人承諾嚴格按照 醫療機構設置規劃 的要求進行選址 其場所為合法建筑或規劃醫療用地 并能提供場所使用權的證明文 件 具體承諾附頁填寫 二 關于醫療機構的科室設置 人員聘用 醫療設備配備二 關于醫療機構的科室設置 人員聘用 醫療設備配備 本申請人承諾嚴格按照 中華人民共和國執業醫師法 醫療 機構基本標準 的要求進行醫療機構的籌建 具體承諾附頁填寫 三 關于醫療機構的籌建經費三 關于醫療機構的籌建經費 本申請人承諾經費到位 投資額能滿足醫療機構籌建的需要 具體承諾附頁填寫 四 關于醫療廢物和污水的處理四 關于醫療廢物和污水的處理 本申請人承諾申請設置的醫療機構及醫療廢物和污水處理符合 醫療廢物管理條例 和環保部門的要求 五 關于醫療用房的消防五 關于醫療用房的消防 本申請人承諾醫療用房的消防設施符合消防部門的要求 六 申報材料六 申報材料 本申請人承諾所提供的材料準確 真實 合法 有效 本申請 人承諾所提供的材料準確 真實 合法 有效 提供虛假證明材料 或逾期不補齊材料的 行政許可決定機關有權取消本申請人本次的 申請資格 七 法律責任七 法律責任 本申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為 行政許可決定 機關有權不予行政許可或撤銷已核發的 醫療機構設置批準書 如 本申請人在未獲得 醫療機構設置批準書 的情況下已開展醫療機 構籌建及未取得 醫療機構執業許可證 情況下開展非法醫療執業 活動 行政許可決定機關可按無證經營及相關法律法規予以處罰 謹此承諾 本承諾書一式 份 行政許可受理機關 行政許可決定機關和 申請人各一份 9 申請人 承諾人 章 年 月 日 申請人擬設醫療機構具體承諾附表申請人擬設醫療機構具體承諾附表 申請單位 人 擬設醫院名稱 主要負責人 地址 占地面積 平方米 建筑面積 平方米 與最近同類別醫療機構的捷徑距離 公里 選 址 基本內容 1 醫療用房 或醫療用地 為合法建筑 或規劃 用地 2 獨立樓房 3 醫院附近 米以內無幼兒園 中 小學 餐飲單位 4 如醫院建在居民區或住宅區內 主動 與社區居民及業主進行溝通 床 位 床位 張 牙椅 臺 10 經 費 投資經費 萬元 其中 固定資金 萬元 流動資金 萬元 臨床科室 科 室 設 置 醫技科室 承諾人 申請人擬設醫療機構具體承諾附表申請人擬設醫療機構具體承諾附表 總人數 人 其中 執業醫師 人 護理人 檢驗