靜脈 受體阻滯劑與心血管急重癥治療 愛(ài)絡(luò)綜合篇 含兒科應(yīng)用 在快速性心律失常中的應(yīng)用在圍術(shù)期心臟并發(fā)癥中應(yīng)用在高血壓危象中應(yīng)用 靜脈 受體阻滯劑應(yīng)用 抗心律失常藥物分類 一 類 鈉通道阻滯劑1 A類適度阻滯鈉通道 屬此類的有奎尼丁2 B類輕度阻滯鈉通道 屬此類的有利多卡因3 C類明顯阻滯鈉通道 屬此類的有氟卡尼 二 類 腎上腺素受體阻斷藥因阻斷 受體而有效 代表性藥物為艾司洛爾 三 類 選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥延長(zhǎng)APD及ERP 屬此類的有胺碘酮 四 類 鈣拮抗藥阻滯鈣通道而抑制Ca2 內(nèi)流 代表性藥有維拉帕米 受體阻斷藥 第 類 這類藥物主要阻斷 受體而對(duì)心臟發(fā)生影響 某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用心肌自律性 交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度 有效不應(yīng)期 受體阻斷藥 常用抗心律失常藥物 受體阻斷劑治療心律失常機(jī)制 廣譜阻滯 受體阻斷劑阻斷多種離子通道中樞抗心律失常作用脂溶性 受體阻斷劑能夠通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞迅速對(duì)抗或逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過(guò)度興奮 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境抗室顫 降低猝死對(duì)癥又對(duì)因在治療心律失常的同時(shí) 對(duì)引起心律失常病因進(jìn)行控制 如心肌缺血 心衰惡化 高血壓等 受體阻滯劑治療心律失常首選適應(yīng)癥 各種竇速圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室率 受體阻滯劑療效優(yōu)于西地蘭 無(wú)明顯心功能不全時(shí) 交感風(fēng)暴高交感性心血管疾病伴發(fā)的快速心律失常包括 心衰 急性心肌缺血 高血壓 夾層動(dòng)脈瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲亢等 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 阻劑能安全用于長(zhǎng)期控制心房顫動(dòng)和拮抗交感神經(jīng)興奮 類推薦 證據(jù)水平B 術(shù)后心房顫動(dòng)使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率 艾司洛爾起效快 半衰期短 是主要推薦的靜脈使用藥物 尤其適合交感興奮 如手術(shù)后 的患者 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí) 中華心血管病雜志2009 37 3 195 209 交感風(fēng)暴 24小時(shí)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫 需要緊急治療的臨床癥候群靜脈 受體阻滯劑對(duì)多形性VT風(fēng)暴最有效VT風(fēng)暴患者單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用靜脈胺碘酮和靜脈 阻劑是合理的 b類推薦 證據(jù)水平C 2006年 室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南 ACC AHA ESH 受體阻滯劑對(duì)抗交感風(fēng)暴特殊作用 受體阻滯劑治療心律失常誤區(qū) 認(rèn)識(shí)不足 受體阻滯劑是 業(yè)余 抗心律失常藥物 位置不當(dāng)其他藥物治療無(wú)效或療效不佳時(shí)才用 受體阻滯劑 劑量不夠懼怕 受體阻滯劑的負(fù)性作用 需要充分認(rèn)識(shí) 重要地位 受體阻滯劑是ESC治療快速性心律失常多個(gè)I 類推薦使用藥物治療位置 受體阻滯劑是治療多種心律失常的 首發(fā)隊(duì)員 而不是其他藥物無(wú)效時(shí)再應(yīng)用的 替補(bǔ)隊(duì)員 安全性超短效的 受體阻滯劑具有良好的可控性與安全性 充分認(rèn)識(shí) 受體阻滯劑治療心律失常 受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)成為快速心律失常治療的基礎(chǔ)用藥 艾司洛爾治療并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速危重癥患者的療效觀察 室上性心動(dòng)過(guò)速是ICU患者常見(jiàn)的一種急重癥 需緊急處理 若不及時(shí)救治 可發(fā)生急性左心衰竭 甚至發(fā)生心源性休克而危及生命艾司洛爾起效快 半衰期短 療效確切 副作用小 可控性好 解決了病情變化時(shí)藥物不能及時(shí)消除的問(wèn)題 特別適合于病情不穩(wěn)定的危重病患者 浙江臨床醫(yī)學(xué)2010年月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速危重癥患者的療效觀察 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心率140 230次 min 艾司洛爾組負(fù)荷量0 5mg kg 1min內(nèi)注射 維持量0 05mg kg min 4min后若有效繼續(xù)同等劑量維持 若無(wú)效重復(fù)上述負(fù)荷量 繼以0 1mg kg min維持4min 增加維持劑量至0 25mg kg min普羅帕酮組注射用水20ml 普羅帕酮70mg緩慢靜脈注射 浙江臨床醫(yī)學(xué)2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速危重癥患者的療效觀察 浙江臨床醫(yī)學(xué)2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速危重癥患者的療效觀察 安全性艾司洛爾組有3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩 停藥后恢復(fù) 普羅帕酮組有2例胃部不適 1例頭暈 1例胸悶 兩組副作用比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 浙江臨床醫(yī)學(xué)2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發(fā)快速心房顫動(dòng)的療效觀察 敗血癥患者處于應(yīng)激狀態(tài) 交感過(guò)度激活而出現(xiàn)心房顫動(dòng)等快速心室率時(shí) 可導(dǎo)致病死率增加等不良后果 QJM 2007 100 1O 629 634 快速心室率是敗血癥患者預(yù)后不良的指標(biāo) CritCareMed 1987 15 10 923 929控制過(guò)快心室率 改善敗血癥患者預(yù)后 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發(fā)快速心房顫動(dòng)的療效觀察 重癥敗血癥并發(fā)快速心房顫動(dòng)患者 心室率 120次 分 包括肺部感染 消化道感染 尿路感染艾司洛爾用法首劑500 g kg快速靜脈推注 隨后應(yīng)用微泵滴注維持量 以0 05mg kg min開(kāi)始 持續(xù)滴注10min 依次遞增至0 2mg kg min 中國(guó)藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發(fā)快速心房顫動(dòng)的療效觀察 中國(guó)藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 愛(ài)絡(luò)迅速降低敗血癥患者房顫時(shí)心率 P 0 01 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發(fā)快速心房顫動(dòng)的療效觀察 安全性良好 治療后僅1例血壓低于90mmHg 停用艾司洛爾后好轉(zhuǎn) 治療前后肝腎功能無(wú)明顯變化 中國(guó)藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 在快速性心律失常中的應(yīng)用在圍術(shù)期心臟并發(fā)癥中應(yīng)用在高血壓危象中應(yīng)用 靜脈 受體阻滯劑應(yīng)用 術(shù)后心臟并發(fā)癥 圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率高 包括心肌缺血 心肌梗塞 心律失常等 圍術(shù)期房顫十分常見(jiàn) 發(fā)生率可達(dá)到5 65 常見(jiàn)原因 原發(fā)疾病 其中冠心病最為常見(jiàn) 血液動(dòng)力學(xué)異常心律失常低氧血癥高CO2血癥或低CO2血癥應(yīng)激性或反射性冠狀動(dòng)脈痙攣其他如嚴(yán)重貧血 冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣血栓 麻醉干擾等 圍手術(shù)期應(yīng)用 阻滯劑意義 心率增快是心血管疾病發(fā)生率和死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ArchInternMed 1999 159 585 92 應(yīng)激反應(yīng)的高峰一般會(huì)出現(xiàn)在術(shù)后24 72小時(shí) 此時(shí)也是心臟并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)期在圍術(shù)期合理應(yīng)用 阻滯劑尤其是術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用 可降低心率和腎素活性 使心肌的氧供 氧耗關(guān)系發(fā)生改變 達(dá)到預(yù)防心肌缺血的目的 臨床常用 受體阻滯劑 口服 美托洛爾比索洛爾卡維地洛靜脈 艾司洛爾美托洛爾艾司洛爾的分布半減期短 僅2分鐘 消除半減期約9分鐘 其迅速起效及較短的半衰期對(duì)于臨床狀況不穩(wěn)定的病人 能在幾分鐘內(nèi)獲得臨床所期望的效應(yīng) 臨床調(diào)控方便 入選標(biāo)準(zhǔn) 快速性室上性心律失常 包括陣發(fā)性室上速 非代償性竇速等 心室率 120 分 賈明 周曄等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾對(duì)CABG術(shù)后心臟功能的影響 艾司洛爾給藥方法 負(fù)荷量 0 5mg kg一分鐘靜脈注射維持量 0 10 0 15mg kg min持續(xù)靜點(diǎn) 賈明 周曄等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾對(duì)CABG術(shù)后心臟功能的影響 艾司洛爾迅速降低CABG術(shù)后快速心率 T1 返回監(jiān)護(hù)室T2用藥前T3用藥后2minT4用藥后10minT5用藥后60min 賈明 周曄 羅智敏等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 賈明 周曄 羅智敏等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾在降低心率的同時(shí) 其心臟的抑制作用并沒(méi)有對(duì)循環(huán)造成不良影響 安全 有效 艾司洛爾在兒童心臟手術(shù)患者藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué) 年齡 6個(gè)月 14歲 術(shù)式不同艾司洛爾用藥 負(fù)荷劑量0 5mg kg min 持續(xù)滴定劑量25 200 g kg min 平均值118 49 g kg min指標(biāo)轉(zhuǎn)歸血壓 心率在2 16min內(nèi)恢復(fù)正常 CI 心排指數(shù) 略晚于血壓和心率轉(zhuǎn)歸 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾在兒童心臟手術(shù)患者藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué) 平均分布半衰期 2 88 2 67min體重 15kg的兒童半衰期更短 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾在兒童心臟手術(shù)患者藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué) 結(jié)論 藥物代謝分布基本與成人相似 年齡小者半衰期更短安全性 僅有1例發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐艾司洛爾應(yīng)用于兒童安全有效 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾治療先天性心臟病術(shù)后早期竇性心動(dòng)過(guò)速的臨床應(yīng)用 病例來(lái)源阜外心血管病醫(yī)院患者資料先心病術(shù)后患兒 年齡5 14歲 體重14 54kg用藥組 23例 心率 140次 分 靜脈注射艾司洛爾0 25 0 50rng kg 其后20 50mg h持續(xù)靜脈泵入對(duì)照組 8例 心率 140次 分正常組 13例 心率 120次 分對(duì)照組及正常組均維持原治療不變 中國(guó)循環(huán)雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾治療先天性心臟病術(shù)后早期竇性心動(dòng)過(guò)速的臨床應(yīng)用 用藥組治療后心率很快下降并且得到有效的控制 在較短的時(shí)間內(nèi)接近正常組患兒病情穩(wěn)定時(shí)的心率 對(duì)照組患兒術(shù)后早期竇性心動(dòng)過(guò)速隨體溫的升高進(jìn)一步加重 并且長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)到正常或理想狀態(tài) 中國(guó)循環(huán)雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾治療先天性心臟病術(shù)后早期竇性心動(dòng)過(guò)速的臨床應(yīng)用 先心病術(shù)后早期 竇性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率高 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 是術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要內(nèi)容之一 艾司洛爾做為超短效 高選擇性的 1受體阻滯劑 對(duì)糾正因應(yīng)激反應(yīng)和不良刺激導(dǎo)致的心率增快 血壓升高有著特殊的藥理基礎(chǔ)和良好的臨床療效 艾司洛爾靜脈持續(xù)泵入一般維持5h左右 此時(shí)患兒應(yīng)激反應(yīng) 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂基本得到糾正 患兒基本具備撤離呼吸機(jī)指征 中國(guó)循環(huán)雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾在主動(dòng)脈狹窄兒童術(shù)后高血壓控制有效性和安全性 第一個(gè)多中心 雙盲 對(duì)照研究 患者資料 北美20家中心 6歲以內(nèi)116例兒童行心臟手術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn) 1 心率 28天以內(nèi) 120次 分28天 1歲 90次 分1歲 6歲 70次 分 2 過(guò)去一周有氣道阻塞性疾病 3 對(duì) 阻劑過(guò)敏患者 4 篩選時(shí)有低血糖表現(xiàn)艾司洛爾分組低劑量組 36例 125 g kg中劑量組 43例 250 g kg高劑量組 37例 500 g kg JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 艾司洛爾在主動(dòng)脈狹窄兒童術(shù)后高血壓控制有效性和安全性 第一個(gè)多中心 雙盲 對(duì)照研究 艾司洛爾注射5分鐘后平均收縮壓均有明顯下降 與治療前基線相比 P 0 05 艾司洛爾在主動(dòng)脈狹窄兒童術(shù)后高血壓控制有效性和安全性 第一個(gè)多中心 雙盲 對(duì)照研究 艾司洛爾注射5分鐘后平均心率下降10次左右 與治療前基線相比 P 0 05 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 艾司洛爾在主動(dòng)脈狹窄兒童術(shù)后高血壓控制有效性和安全性 第一個(gè)多中心 雙盲 對(duì)照研究 安全性嚴(yán)重不良事件 無(wú)不良事件 低血壓10例 8 其中5例不需要特殊處理 5例進(jìn)行減量或停藥心動(dòng)過(guò)緩1例 1 艾司洛爾可安全的用于兒童術(shù)后降壓 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 愛(ài)絡(luò)在心血管疾急癥治療中臨床應(yīng)用 王吉云胡大一中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2002年06期 入選病例 入選標(biāo)準(zhǔn)不穩(wěn)定性心絞痛 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的急性心肌梗死 心室率 75次 分 CABG術(shù)及外科 普外 骨外 胸外 術(shù)后的房撲 房顫 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 心室率 100次 分 持續(xù)5分鐘以上 3天以內(nèi)給藥方法負(fù)荷量 0 5mg kg 1分鐘內(nèi)靜注 維持量 0 05mg kg min靜脈輸注 若無(wú)效 4分鐘后靜脈負(fù)荷量不變 維持量遞增 直至0 2mg kg min 愛(ài)絡(luò) 王吉云胡大一中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2002年06期 愛(ài)絡(luò)在心血管疾急癥治療中臨床應(yīng)用 愛(ài)絡(luò)迅速降低CABG術(shù)后及外科術(shù)后快速心室率 王吉云胡大一中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2002年06期 愛(ài)絡(luò)合理降低心率 血壓 緩解不穩(wěn)定性心絞痛 減少心肌缺血 王吉云胡大一中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2002年06期 在快速性心律失常中的應(yīng)用在圍術(shù)期心臟并發(fā)癥中應(yīng)用在高血壓危象中應(yīng)用 靜脈 受體阻滯劑應(yīng)用 高血壓危象診斷及臨床類型 高血壓危象 診斷不是以血壓高低為主 關(guān)鍵因素是靶器官損害 重癥高血壓 應(yīng)盡快區(qū)分高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥包括 高血壓腦病 腦血栓栓塞和顱內(nèi)出血 主動(dòng)脈夾層 急性腎功衰竭 急性心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心力衰竭 肺水腫 子癇 先兆子癇 圍手術(shù)期高血壓 季曙明等 高血壓危象的診斷和治療現(xiàn)狀 高血壓危象治療 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜 最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 其發(fā)病率為每年50 100人 10萬(wàn)人群 好發(fā)于45 60歲的中老年人 80 90 的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓 且發(fā)病時(shí)一般已有10 15年的高血壓病史 主動(dòng)脈夾層的自然預(yù)后很差 如果不經(jīng)治療和處理 第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50 1年后僅有10 存活 確診為主動(dòng)脈夾層 無(wú)論是否手術(shù) 均需先開(kāi)始 阻滯劑治療 靜脈給藥 使血壓盡快降至目標(biāo)水平 即收縮壓 110 120mmHg 心率降至安靜時(shí)50 60次 min艾司洛爾 負(fù)荷劑量0 5mg kg 繼以0 10 0 20mg kg