1 質管辦的工作總結 2016 年 11 月 1 日實施 醫療質量管理辦法 后 我院領導認真研讀了該辦法的有關內 容要求后 按照該辦法的有關要求迅速做出部署 努力提高醫療質量 持續改進醫療質量 現將 2017 年的有關情況總結如下 一 領導重視 調整醫療質量安全管理委員會 院長為第一責任人 醫療質量管理辦法 出臺后 我院領導召開了中層領導研討會 針對該辦法 調整了 我院醫療護理質量與安全管理委員 院長任主任委員 是第一責任人 明確了由最高領導統 領醫療質量管理 最有力地領導和協調全院力量來狠抓醫療質量安全 委員包括各個職能部 門 后勤 信息和各臨床科室主任 全方位確保醫療安全無死角 醫療質量管理委員會下設 辦公室 專人負責組織協調醫療質量管理 確保委員會的安全管理政策執行到位 二 簽訂責任狀 明確職責 實行院科兩級管理 醫療質量安全管理實行院科兩級管理 醫院與科主任簽訂醫療安全責任狀 結合黨風廉 政建設 實行 一崗雙責 明確科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任人 科主任成 立科室質控小組 在醫院醫療質量安全管理委員會和各職能部門的指導下負責科室的質量管 理 三 出臺醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 做到有章可循 為了能夠正確 有效地實施 醫療質量管理辦法 制定了我院 2017 年醫療質量與醫 療安全管理和持續改進方案 明確了各部門職責 細化了考核監測指標 質量安全控制要求 和持續改進方法 做到有章可循 并組織全院學習 全員熟悉醫療質量管理的要求和持續改 進方法 四 認真貫徹落實我院 2017 年醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 狠抓醫療 質量管理 一 醫療質量與安全管理委員認真履行職責 在院長領導下負責全院的醫療質量與安全工作 聯合各職能部門制定醫院醫療質量與安 全評價標準及醫療質量與安全檢查操作程序 指導科室開展醫療質量與安全管理工作 促進 醫療安全 開展質量管理活動 每月對醫療制度 醫療質量和醫療安全進行檢查 評價 考 2 核 并與經濟獎罰 評優評先和職稱晉升掛鉤 開展醫療質量 醫療知識教育培訓工作 定 期舉辦醫療質量與安全培訓會 共同提高醫療質量與安全管理水平 醫療質量與安全管理委 員會每季度開一次會議 分析醫療服務質量和醫療安全形勢 對存的問題和醫療缺陷商討對 策 并提出整改措施 保證持續改進 二 科室認真開展醫療質量管理 1 科室質控方法 科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下 全面負責本科室 的醫療 護理 院感等質量與安全管理工作 結合本科室的質量管理工作 擬定質控小組年 度工作計劃和年終總結 制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實 根據醫院下 達的質量管理目標 收集 整理和分析科室質控相關指標與數據 并掌握和運用相關質量管 理方法與工具進行科室的質量管理 結合本科室專業特點及發展趨勢 按照國家診療規范 完善本科室常見疾病診療 技術規范 藥物使用規范并組織實施 責任到人 認真落實相關 法律法規及各項核心制度 醫院質量與安全的相關要求 對科室醫護人員進行醫療質量與安 全教育 提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力 全面排查和梳理質量與安全隱患 查找漏洞 薄弱環節 檢查本科診療常規 操作規范 規章制度 各級人員崗位職責的落實 情況 科室出現的質量與安全不良事件或隱患嚴格按 不良事件報告制度 執行 2 科室質控持續改進及成效 每月由科室主任主持科室質量與安全管理質控活動會議 將科室質控小組督查活動內容 在科室質控會議上通報 分析討論科室醫療 護理 院感等存在的質量問題及整改措施 評 價前期問題的整改進度及效果 好壞進行獎懲 制定下月質控計劃 并做好記錄 持續改進 科室醫療質量 經過科室的努力 科室醫療質量得到了明顯的提升 三 醫療質控管理 1 病歷書寫規范 貫徹落實 病歷書寫基本規范 醫療機構病歷管理規定 等有關規 對環節病歷 終 末病歷按照評分標準認真檢查 建立 健全病歷全程質量監控 評價 反饋制度 存在問題 及時反饋整改 提高甲級病歷比例 杜絕丙級病歷 2 落實核心制度 落實核心制度是醫療安全的重要保障 在診療活動中必須執行醫療核心制度 檢查督促 各科室嚴格落實首診負責制度 三級醫師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度 危重患 者搶救制度 手術分級管理制度 術前討論制度 死亡病例討論制度 查對制度 醫生值班 與交接班制度 新技術 新項目準入制度 病歷書寫基本規范與管理制度 臨床用血審核及 3 管理制度 醫患溝通制度 手術安全核查制度 分級護理制度 抗菌藥物分級管理制度 危 急值報告制度等核心制度 對違反醫療核心制度的科室及個人報告績效部門進行處罰 3 監督檢查科室質控管理 對科室質控臺賬進行檢查 看是否嚴格按照醫院和科室質控要求進行質控 對存在問題 及時反饋及整改 4 對醫療質量安全管理的指標進行監測 我院 2017 年醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 明確了各種指標的達標率 根 據方案監測指標 及時對超出范圍指標進行預警 并找出原因及時整改 5 落實單病種和臨床路徑管理 檢查科室單病種及臨床路徑質控臺賬 病歷臨床路徑表單執行情況 對不及時完成臨床 路徑工作的科室進行通報整改 6 對新開展的醫療技術的安全 質量 療效 費用等情況進行全程追蹤管理和評價 及 時發現醫療技術風險 并采取相應措施 以避免醫療技術風險或將其降到最低限度 7 持續改進和成效 質控科 醫務科 質管辦 感控 傳染病管理等每周進行 2 次醫療質量檢查 每月組織 1 次全院性醫療質量大檢查 督促各部門及科室加強醫療質量管理 發現問題及時反饋整改 2016 年醫療不良事件 2 例 2017 年 1 例 同比下降 50 2016 年臨床路徑 22 2017 年 34 重大醫療過失行為和醫療事故報告率 100 無發生定性為完全或主要責任的一級 醫療事故 二級醫療事故 履行對患者各種知情同意的告知率 100 術前討論 死亡病例 討論 疑難病例討論率 100 手術部位的標識 識別合格率 100 手術前后診斷符合率 95 清潔手術切口甲級愈合率 97 手術安全核查率 100 三基考核合格率 100 甲級病案率 95 無丙級病案 住院病歷首頁信息正確率 95 出院病歷 7 個 工作日歸檔率 100 四 護理質量管理 1 完善護理管理改革方面 護理部根據等級醫院評審條款不斷修訂了 臨床護理常規 護理質量檢查標準 護理 工作制度及職責 護理技術操作規范 2 加強臨床護理方面 4 每個病區對已定好的病種實施臨床護理路徑 使用率達 100 通過制定內 外科系統護理文書的模板 進行了專門的培訓和檢查后 護理文書書 寫體現出了專科護理特色 書寫質量有了較大的提高 3 優質護理服務方面 按照 2017 年制定的方案 繼續在全院范圍內全面推廣優質護理服務 包括社區衛 生服務站和供應室 5 月份全院覆蓋率達 100 對每個月的實施情況進行總結分析 并于每周二對全院優質護理服務實施情況進行 了專項檢查 每月出簡報 1 篇 完成 2016 年優質護理先進護理單元及優秀護士評選活動 社區衛生服務中心和供應室 2017 年 5 月全面開展優質護理服務活動 全院住院病人出院電話回訪率平均達 72 以上 其中甲亢科服碘病人電話回訪率達 75 以上 婦產科為患者提供個性化及特色的專科護理 對產婦進行一對一導樂陪產 緩解產婦 的緊張情緒 產后為產婦免費提供紅糖水 門診輸液室利用房間布置等對兒科患者提供快樂輸液 緩解患兒對輸液的緊張恐懼情 緒 團結積極向上的手術室優秀醫護團隊 擇期手術的術前訪視率達 99 內兒科 包干責任制 落實到位 責任護士根據需要為新入院患者訂好入院第一餐 內兒科利用護理品管工具 QCC 改良了治療車 提升其綜合應用能力 從而提高了護 理工作效率和患者滿意度 全院范圍內開展護理 QCC 活動 學習和活動氛圍好 4 持續護理質量改進 強化護理安全超前意識 重視危險信息反饋 5 繼續加強了醫院三級護理安全監控網 即護理部 護士長 科安全質控護士 能夠做到 逐級收集護理危險因素 并每月組織召開全院護理安全討論會 就現存的及潛在的安全問題 進行討論 提出切實可行的防范措施 今年全院共查擺護理安全隱患 21 條 提出安全措施 42 條 有效的防范了嚴重護理差錯的發生 全年共發生護理缺陷 15 起 其中護理缺點 6 起 內兒科 4 起 甲亢科 1 起 供應室 1 起 一般護理差錯 7 起 內兒科 2 起 門急診 1 起 外科 2 起 甲亢科 2 起 嚴重護理差錯 2 起 門急診 1 起 甲亢科 1 起 護理事故 0 起 繼續加強了對護理缺陷 護理投訴的歸因分析 按照我院非懲罰性不良事件報告制度 繼續加強了我院護理缺陷登記報告制度及護理投 訴制度的落實 對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任 護理部及科室對每起護理缺 陷及投訴 組織討論 分析發生的原因 應吸取的教訓 提出改進措施 對同樣問題反復出 現的科室及個人責任其深刻認識 限期整改 科室護理問題與科室護士長月 年終考核掛鉤 今年上報護理不良事件 15 件 護理投訴 0 起 不斷完善了我院護理質量檢查與考核制度 護理部繼續定期或不定期深入科室檢查 督促 考評 每季度組織全院護士長護理質量 全面交叉大檢查 每月院各質控小組交叉檢查 促進了護士長間及科室間的學習交流 取長 補短 有效的促進了全院護理質量的統一和水平的提高 全年全院護理質量平均 95 85 分 進一步加大護理質控體系網的作用 繼續注重發揮科室護理質控小組的質管作用 不斷強調和明確科室護理質控小組的職責 及工作方法 各質控小組根據各自的質控點每月進行信息交流 增強護士人人參與質量管理 意識 激勵護士的工作積極性和責任感 對抓好環節質量控制起到了很大的作用 實現護理管理工作信息化 護理部充分利用醫院 OA 系統功能實現護理管理工作信息化 護士排班 護理績效 計算 護理質控持續改進 護士培訓考核 各種護理臺賬的下發和上交等等 護理部不斷建立健全醫院護士站病歷系統和護理不良事件系統 利用微信平臺進行住院患者和護士滿意度調查 真實 客觀 全面 護理部利用網絡 317 護網進行護士培訓及理論考試 6 5 持續改進成效 病區管理合格率 100 護理人員理論考試合格率 100 理人員技術操作考試合格率 100 基礎護理合格率為 100 特 一級護理合格率 100 護理文件書寫合格率 100 急救物品完好率 100 一人一針一管一用一滅菌執行率 100 年護理事故發生率 為 0 一次性注射器 輸血器毀形率 100 常規器械物品滅菌合格率 100 處理后待滅 菌物品合格率 98 4 年壓瘡發生次數為 0 備案的除外 病人滿意度 96 1 擇期手術 訪視率 99 3 早接觸率 96 5 母乳喂養率 100 母嬰同室內 無醫學指征的 母嬰 同室率 96 1 年目標達標率 100 五 藥事委員會管理 1 管理方法 貫徹落實 藥品管理法 醫療機構藥事管理暫行規定 抗菌藥物臨床應用指導原則 和 處方管理辦法 試行 等有關規定 完善的規章制度和各崗位標準操作規程 制定 落 實藥事質量管理規范 藥品供應須滿足臨床需要 建立突發事件藥品供應與藥事管理機制 藥學專業技術人員負責合理用藥的監督 指導 評價 開展藥物安全性監測 特別是對用藥 失誤 濫用藥物的監測 指導醫師開展藥物不良反應監測和報告 開展抗菌藥物臨床應用監 測 協助臨床做好細菌耐藥監測 為患者提供合理用藥的咨詢服務 積極推廣個體化給藥方 案 禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作 加強對特殊管理藥品的管理 包括毒性藥 品 麻醉藥品 精神藥品 放射藥品購置 使用與安全保管 劇 毒 麻藥做到五專 專人 專柜 專鎖 專處方 專登記 嚴格執行由正規渠道進藥 從藥品招標中標企業按招標結果 購進 保證藥品質量 有驗收記錄制度 進藥廠家必須有三證 生產許可證 生產合格證 營業執照 藥品必須有批準文號 注冊商標 有效期 2 持續改進和成效 藥事管理委員會每年至少召開四次會議 并有會議記錄和整改措施 定期檢查分析臨床 用藥及合理用藥情況 發布臨床用藥信息 指導合理用藥 努力提高患者與醫師 護理人員 對藥學部門服務滿意度 抗生素使用強度 2016 年 38 2017 年 32 住院抗菌素使用率 2016 年 24 2017 年 21 門診抗菌藥使用率 2016 年 20 2017 年 15 成效明顯 六 感控管理 1 管理辦法 7 以預防醫院感染暴發與醫院感染管理質量持續改進為宗旨 醫院感染常規監測 實行醫 院暴發預警報告 加強醫務人員手衛生的管理工作 臨床醫生發現發現醫院感染病例能夠 24 小時進行上報 開展環境衛生學監測 每月對重點科室進行監測 包括手術室 供應室 產 房等重點科室的相關項目進行采樣和監測 進行院內感染病例漏報調查 對發現漏報病例及 時進行了反饋 加強環節質量控制 避免醫院感染暴發事件的發生 根據各科室醫院感染管 理考核標準 每月對全院臨床科室 重點科室進行檢查 充分發揮三級感控管理體系作用 特別是科室監控小組成員的作用 通過強化醫院感染診斷標準和醫院感染控制與預防制度的 培訓 認真落實消毒隔離制度 醫院感染病例報告和監測制度 避免醫院感染暴發事件的發 生 認真落實醫院消毒隔離制度 預防醫院感染的發生 規范多重耐藥菌的管理 督促臨床 科室醫生提高送檢率 微生物實驗室對多重耐藥菌結果進行登記 感控科每天根據檢測結果 入科室進行檢查 監督落實情況 做好重點環節 重點人群與高危險因素的監測 2 持續改進和成效 每季度進行一次檢查匯總 按質量考核表進行考核評分一次 每季度出版一期醫院感染 簡訊 對存在問題認真整改和督促落實整改 全年無醫院傳染病爆發流行發生 職業暴露比 2016 年下降 40 醫護人員手衛生依從性 80 去年 60 無菌物品合格率 100 滅 菌效果合格率 100 院內感染率 1 無菌手術切口感染率小于 0 5 環境衛生與監測合 格率 99 2 無菌物品一人一用滅菌執行率 100 一人一針一管一帶執行率 100 七 傳染病管理 1 管理辦法 依照 中華人民共和國傳染病防治法 及相關法律 法規要求 成立了傳染防治領導小 組 制定了各類傳染病防治預案 健全了傳染病防治制度 使全院傳染病預防控制達到了規 范化管理 嚴格執行疫情網絡直報制度 加強了情網絡設備的管理 做到專人專機專用 完 善了工作制度 疫情網絡直報率達到 100 加強傳染病發現與登記 定時去相關科室查看 門診日志 查門診日志登記是否齊全 規范 有無漏登 對傳染病者是否填寫傳染病報告卡 每月底進行傳染病漏報自查 發現有漏報及時補報 并作出相應處罰 重點做好以下傳染病 的防治工作 1 開展腸道傳染病的防控和食源性疾病的上報工作 全年設立預檢分診和腸道 病門診 發燒門診 主要是開展以禽流感 手足口病 食源性疾病等為重點的傳染病防治工 作 建立發燒門診 腸道傳染病的專用登記本 2 做好 性病艾滋病初篩工作 3 做好結核病 8 的發現上報和轉診工作 做好突發公共衛生事件處置工作 每年進行一次演練 提高醫務人 員對突發公共事件的認識和處置能力 加強宣傳培訓工作 根據不同季節傳染病特點進行傳 染病相關知識宣傳 利用宣傳欄 電子屏幕 發放健康資料 等形式進行宣傳 利用各類衛 生日外出宣傳 提高百姓各類傳染病的防治知識 對全院職工進行傳染病的防治知識培訓測 試 提高了職工對各類傳染病的正確認識 增強了日常工作中的應急處理能力 2 持續改進和成效 每季度對存在問題認真反饋整改 全部完成政府指定指標 法定傳染病報告率 100 無遲報漏報現象 無重大傳染病疫情發生 無重大公共衛生事件 八 輸血委員會管理 1 管理方法 落實 獻血法 和 臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規范 等有關規定 醫院嚴禁 非法擅自采血 具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力 滿足臨床需要 制定臨床輸血管 理規范 定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓 提高成份輸血使用率及紅細胞使 用率 建立質量監測 考核和信息反饋制度 制定 實施控制輸血感染的方案 嚴格執行輸 血技術操作規范 落實臨床用血申請 登記制度 履行用血報批手續 執行輸血前安全檢驗 和核對制度 掌握輸血適應癥 科學 合理用血 完善輸血反應及輸血感染疾病的登記 報 告和調查處理制度 定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄 定期冰箱消毒 細菌培養 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄 核對 檢查雙簽名是否符合要求 嚴格執行臨床用血 審核及管理制度 根據臨床用血量 上報臨床用血計劃 并做好臨床用血統計及上報工作 保證最佳庫存量 積極開展術中自血回輸術 輸血用器材必須符合國家標準 有三證 產品 許可證 衛生許可證 醫療器械注冊證 努力提高患者與醫師 護理人員對輸血部門服務滿 意度 2 持續改進和成效 在每季度的醫療安全質量會議上總結匯報存在的問題 認真整改 整改追蹤落實到位 確保得到持續改進 輸血適應證合格率 90 輸血前五項檢查率 100 九 門急診質量管理 1 管理方法 9 急診專業設置合理 值班醫師能夠勝任急診搶救工作 建立急診 入院 手術 綠色通 道 急診服務及時 安全 便捷 有效 及時接受各類急 危 重病人的搶救和診治 實行 醫師首診負責 嚴格執行急診各項規章制度 急診搶救工作由上級醫師進行指導或主持 提 高急危重癥患者搶救成功率 急救設備齊備完好 滿足急救工作需要 醫護人員能夠熟練 正確使用 搶救設施定期檢查 并有記錄 保持運行狀態良好 急診門診醫療文書書寫要規 范 加強門診處方 門診病歷書寫 各類申請單書寫質量檢查 2 持續改進和成效 對發現問題及時整改 追蹤落實 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20 急診患者抗 菌藥物處方比例不超過 40 門診病歷書寫格式合格率 90 門急診處方合格率 98 申請單書寫合格率 95 門診病人滿意度 90 十 影像 檢驗管理 1 管理方法 影像方面專業設置及其設備 設施滿足臨床需要 能提供 24 小時急診檢查服務 執行 技術操作規范 實行科學的質量控制標準 開展臨床隨訪 定期進行質量評價 報告及時 準確 規范 有審核制度 報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出 環境保護與個人防護 達到標準 嚴格執行接診登記 影像片保管 借閱及值班 交接班制度 嚴格執行設備專人 負責與維修保養制度 做好室間質控評價工作 努力提高患者 醫師與護理人員對醫學影像 部門服務滿意度 檢驗方面貫徹落實 病原微生物實驗室生物安全管理條例 等有關規定 嚴格執行各種檢驗制度 臨床檢驗實驗室集中設置 統一管理 資源共享 實驗室管理統一 標準 統一質控 保證質量 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全 合理 并符合醫院感染 控制和生物安全要求 臨床檢驗項目滿足臨床需要 并能提供 24 小時急診檢驗服務 室間 質控 積極參加臨檢質控中心組織的生化 細菌 血液 免疫項目室間評價活動 并要求四 項全部達標 試劑購進渠道正規 無三無產品 生產許可證 批準文號 營業執照 無過期 失效試劑 質控品需按衛生行政部門要求執行 開展項目結果正確 無明顯誤差及漏檢 檢 驗報告及時 準確 規范 可長期保存 報告單有專人審核 不斷加強對放射性試劑 易燃 易爆和劇毒物 藥 品 污物 廢棄標本的管理 檢驗標本采集運送和保存符合要求 結果 有信息反饋 急診和重要標本采集時間需記錄 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程 定期校 準檢測系統 并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑 努力提高患者 醫師與護理人員對檢 驗部門服務滿意度 2 持續改進和成效 10 落實全面質量管理與改進制度