小兒腹瀉,呂文莉,考核綱要,掌握小兒腹瀉的護(hù)理評估和護(hù)理措施理解小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理診斷和治療要點了解小兒腹瀉的概念、分類、主要病因,小兒腹瀉,稱腹瀉病，是有多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及形狀改變?yōu)樘攸c的一組消化道綜合征嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂分類：1、按病因分類：感染性腹瀉 非 感染性腹瀉2、按病程分類：急性腹瀉：病程 2個月,3、按病情分類：輕型腹瀉重型腹瀉,小兒腹瀉的病因,1）消化系統(tǒng)特點2）機(jī)體防御能力較差 3）人工喂養(yǎng),1）腸道內(nèi)感染細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等 2）腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎,1）飲食因素 2）氣候因素,（二）感染因素,（三）非感染因素,（一）易感因素,小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制,病毒侵犯小腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，腸粘膜細(xì)胞雙糖酶分泌不足或活性下降致使小腸黏膜吸收水分和電解質(zhì)功能受損，食物中雙糖類消化不全積滯在腸腔內(nèi)，腸腔的滲透壓增高出現(xiàn)水樣便,細(xì)菌感染時，產(chǎn)毒性大腸桿菌進(jìn)入腸道在腸腔內(nèi)繁殖產(chǎn)毒，抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收鈉離子和氯離子，使小腸液增加出現(xiàn)水樣便；若是侵襲性細(xì)菌感染可使腸黏膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤，引起滲出和潰瘍等病變，出現(xiàn)黏液膿血便,非感染性腹瀉,因飲食不當(dāng)或氣候變化等因素使正常消化過程發(fā)生障礙，食物不能充分消化吸收而發(fā)酵腐敗，有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增加，腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁致使腸蠕動亢進(jìn)發(fā)生腹瀉,大便性質(zhì)：黃色水樣或蛋花湯樣；量多有少量黏液；鏡檢：脂肪球、紅細(xì)胞、白細(xì)胞,（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn),1.輕型腹瀉：胃腸癥狀：食欲不振、偶有嘔吐、大便次數(shù)增多（10次以下/天），每次便量不多其他：體溫多正常、無脫水電解質(zhì)紊亂全身癥狀不明顯,大便性質(zhì)：黃色、黃綠色稀水樣有白色或黃白色奶瓣和泡沫鏡檢：大量脂肪球,小兒腹瀉的臨床表現(xiàn),2.重型腹瀉：胃腸癥狀：食欲低下常伴嘔吐嚴(yán)重者可見咖啡渣樣物；腹瀉頻繁多達(dá)10次以上每日；其他：全身癥狀 水電解質(zhì)紊亂,（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉,與營養(yǎng)不良、急性期治療不徹底有關(guān),1輪狀病毒腸炎2產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎3侵襲性細(xì)菌引起的腸炎4出血性大腸桿菌腸炎5抗生素誘發(fā)的腸炎,（二）幾種常見類型腸炎,小兒腹瀉的臨床表現(xiàn),輪狀病毒,致病性產(chǎn)毒性大腸埃希菌,侵襲性大腸埃希菌,出血性大腸埃希菌,金黃色葡萄球菌,空腸彎曲菌,真菌性,發(fā)病特點,全身癥狀,大便特點,便檢,秋冬6個月至2歲,常伴呼吸道感染,黃色水樣蛋花樣少量黏液無腥臭,少量白細(xì)胞,氣溫較高季節(jié),可伴有發(fā)燒脫水電解質(zhì)紊亂酸中毒,蛋花水便含黏液,可見少量白細(xì)胞,同上,同上,長期使用廣譜抗生素,多發(fā)生在夏季,多為白色念珠菌感染多見于,伴有腹痛里急后重全身中毒癥狀甚至休克,伴有腹痛體溫正常,不同程度的全身中毒癥狀脫水和電解質(zhì)紊亂,病情較輕可有劇烈腹痛并發(fā)癥較多,病程遷延常伴有鵝口瘡,黏液膿血便有腥臭味,大量膿細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞,黃色水樣轉(zhuǎn)血水便有特殊臭味,大量紅細(xì)胞,暗綠色海水便少數(shù)有血便含黏液和偽膜,膿血便,大量膿細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞,稀黃泡沫帶黏液可見豆渣樣細(xì)塊,真菌孢子假菌絲,膿細(xì)胞革蘭氏陽性菌球,嬰幼兒正常便便,異常嬰幼兒便便,蛋花樣,水樣泡沫便,暗綠色似海水樣,膿血便,靜脈補(bǔ)液,口服補(bǔ)液,母乳兒：繼續(xù)母乳、暫停輔食添加人工喂養(yǎng)：米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品嚴(yán)重嘔吐的患兒：禁食4-6h, 不禁水，待病情改善后繼續(xù)喂食，從少到多，由稀到稠病毒性腸炎患兒：可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制品或去乳配方奶粉，腹瀉停止后可加輔食,不禁食、清淡、易消化流質(zhì)食物,治療要點,急性腹瀉治療,治療原則：調(diào)整飲食、控制感染、預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,1、飲食療法,2、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,3、藥物治療,2、補(bǔ)液,口服補(bǔ)液ORS： 適用于腹瀉時預(yù)防脫水、糾正輕中度脫水應(yīng)用口服補(bǔ)鹽溶液： 1967年世界衛(wèi)生組織制定了口服補(bǔ)液鹽的配方，其成分是氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克和葡萄糖20克，用于治療腹瀉引起的輕度及中度脫水。其中葡萄糖成分有重要意義，因為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究證實，一定比例的葡萄糖能促進(jìn)水和鈉最大限度吸收。,靜脈補(bǔ)液：適用于中、重度脫水、嘔吐、腹瀉嚴(yán)重或口服補(bǔ)液失敗者原則：先快后慢，先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀，防驚補(bǔ)鈣和鎂,溶液種類,01,2:3:12份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液1份1.4%碳酸氫鈉,02,4:3:24份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液2份1.4%碳酸氫鈉,03,1:21份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲脫水,1/2張,2/3張,1/3張,糾正酸中毒：堿性溶液糾正低血鉀：見尿補(bǔ)鉀糾正低血鈣：10%葡萄糖酸鈣糾正低血鎂：25%硫酸鎂肌肉注射,靜脈補(bǔ)液治療,總量：包括累積損失量 繼續(xù)損失量 生理損失量補(bǔ)液量：輕度：90-120ml/kg中度： 120-150ml/kg重度： 150-180ml/kg速度：取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度重度脫水者快速擴(kuò)容：用2:1等滲溶液于30-60分鐘內(nèi)快速輸入；累積損失量一般在8-12h內(nèi)補(bǔ)完,第一天補(bǔ)液：,第二天補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量生理需要量糾正酸中毒供給量,3、藥物治療,控制感染,避免使用止瀉劑,水樣便：多為病毒和非侵襲性細(xì)菌所致可選用微生態(tài)制劑黏膜保護(hù)劑,黏液和膿血便：多為侵襲性細(xì)菌所致針對病原選擇使用抗生素,微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡抑制病原菌定植和侵襲利于控制腹瀉腸黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏膜糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物攻擊,遷延性和慢性腹瀉治療,A,針對病因使用相應(yīng)藥物切忌亂用抗生素,積極尋找病程遷延病因,C,營養(yǎng)治療及藥物治療,B,預(yù)防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,常用藥物,常見臨床護(hù)理診斷,與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識，衛(wèi)生知識以及腹瀉患兒護(hù)理知識有關(guān),與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān),與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān),與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān),與腸道感染有關(guān),護(hù)理指征,1,2,3,4,5,不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn),等滲性脫水,低滲性脫水,高滲性脫水,常見于病程短營養(yǎng)狀況好,常見于病程長營養(yǎng)不良,不顯性失水增多或補(bǔ)充高鈉液體過多,病因,皮膚彈性,稍差,極差,尚可,口渴,稍差,差,極差,血壓,低,很低,正?；蛏缘?精神狀態(tài),精神萎靡,嗜睡、昏迷或驚厥,煩躁、肌張力增高驚厥,護(hù)理指征,1,2,3,4,5,代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn),輕度,中度,重度,呼吸改變,呼吸稍快,呼吸深大,深快、節(jié)奏不整、有爛蘋果味,口唇顏色,正常,櫻紅色,發(fā)紺,精神狀態(tài),精神萎靡,嗜睡、昏迷或驚厥,煩躁、肌張力增高驚厥,護(hù)理指征,1,2,3,4,5,不同程度脫水的臨床表現(xiàn),輕度,中度,重度,口腔黏膜,稍干燥,干燥,極干燥,眼窩前囟門,稍凹陷,凹陷,深凹陷,精神狀態(tài),稍差略有煩躁,煩躁或萎靡,昏睡甚至昏迷,眼淚,有,少,無,尿量,稍減少,明顯減少,無,4,體液不足,1,2,3,5,腹瀉護(hù)理,營養(yǎng)不足,預(yù)防皮膚受損,電解質(zhì)紊亂,6,代謝性酸中毒,護(hù)理措施,腹瀉護(hù)理,1、評估相關(guān)因素，去除病因 調(diào)整飲食，給予營養(yǎng)支持2、觀察記錄排便次數(shù)、性狀及腹瀉量收集糞便送檢3、做好消毒隔離，防止交叉感染。護(hù)理患兒前后要洗手，對腹瀉患兒的糞便，被污染的被褥需進(jìn)行消毒處理,體液不足,1、防止體液繼續(xù)丟失：調(diào)整飲食、遵醫(yī)囑用藥控制感染2、按醫(yī)囑補(bǔ)充液體糾正脫水：口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液口服補(bǔ)液：適用于輕度脫水和預(yù)防脫水的患兒，ORS、糖鹽水靜脈補(bǔ)液：適用于中、重度脫水、嘔吐頻繁，腹脹明顯患兒靜脈補(bǔ)液注意事項：1）輸液速度過快容易發(fā)生心力衰竭、肺水腫，速度過慢不能及時糾正脫水2）補(bǔ)液中應(yīng)密切觀察患兒前囟門、皮膚彈性，眼窩凹陷情況及尿量，若補(bǔ)液合適3-4h應(yīng)排尿表明血容量恢復(fù)；若24h患兒眼窩凹陷恢復(fù)說明脫水糾正3）及時觀察靜脈輸液是否通暢有無滲液、紅腫4）準(zhǔn)確記錄第一次排尿時間、24小時出入量，根據(jù)患兒基本情況調(diào)整液體入量及速度,營養(yǎng)不足,輕型患兒可繼續(xù)進(jìn)食日常飲食，輔食暫停重型患兒需按醫(yī)囑暫時禁食（時間不超過8小時），癥狀減輕后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)。從流質(zhì)易消化食物逐漸過渡到軟固體到固體，慢慢恢復(fù)輔食添加病毒性腹瀉患兒因雙糖酶缺乏，可改為豆制代乳品或發(fā)酵乳，腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，每天加一餐，共兩周可趕上正常生長水平,預(yù)防皮膚受損,1）腹瀉患兒大便次數(shù)增多，應(yīng)勤換尿布。每次大便后用溫水揩洗臀部(女孩子應(yīng)自前向后沖洗)，然后用軟布吸干。2）保持干燥，禁用不透氣的塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎的發(fā)生。3）同時常改變姿勢和給予良好的皮膚護(hù)理，以預(yù)防可能因脫水而產(chǎn)生的損傷.4)局部皮膚發(fā)紅處涂5鞣酸軟膏并按摩片刻，促進(jìn)血液循環(huán).,糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸中毒,補(bǔ)液后密切觀察患兒精神、肌張力及腱反射等變化注意有