小兒腹瀉,呂文莉,考核綱要,掌握小兒腹瀉的護理評估和護理措施理解小兒腹瀉的發病機制、護理診斷和治療要點了解小兒腹瀉的概念、分類、主要病因,小兒腹瀉,稱腹瀉病，是有多病原、多因素引起的以大便次數增多及形狀改變為特點的一組消化道綜合征嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質紊亂分類：1、按病因分類：感染性腹瀉 非 感染性腹瀉2、按病程分類：急性腹瀉：病程 2個月,3、按病情分類：輕型腹瀉重型腹瀉,小兒腹瀉的病因,1）消化系統特點2）機體防御能力較差 3）人工喂養,1）腸道內感染細菌、病毒、真菌、寄生蟲等 2）腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎,1）飲食因素 2）氣候因素,（二）感染因素,（三）非感染因素,（一）易感因素,小兒腹瀉的發病機制,病毒侵犯小腸黏膜上皮細胞發生變性壞死，腸粘膜細胞雙糖酶分泌不足或活性下降致使小腸黏膜吸收水分和電解質功能受損，食物中雙糖類消化不全積滯在腸腔內，腸腔的滲透壓增高出現水樣便,細菌感染時，產毒性大腸桿菌進入腸道在腸腔內繁殖產毒，抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉離子和氯離子，使小腸液增加出現水樣便；若是侵襲性細菌感染可使腸黏膜充血、水腫、炎性細胞浸潤，引起滲出和潰瘍等病變，出現黏液膿血便,非感染性腹瀉,因飲食不當或氣候變化等因素使正常消化過程發生障礙，食物不能充分消化吸收而發酵腐敗，有機酸使腸腔內滲透壓增加，腐敗性毒性產物刺激腸壁致使腸蠕動亢進發生腹瀉,大便性質：黃色水樣或蛋花湯樣；量多有少量黏液；鏡檢：脂肪球、紅細胞、白細胞,（一）腹瀉的共同臨床表現,1.輕型腹瀉：胃腸癥狀：食欲不振、偶有嘔吐、大便次數增多（10次以下/天），每次便量不多其他：體溫多正常、無脫水電解質紊亂全身癥狀不明顯,大便性質：黃色、黃綠色稀水樣有白色或黃白色奶瓣和泡沫鏡檢：大量脂肪球,小兒腹瀉的臨床表現,2.重型腹瀉：胃腸癥狀：食欲低下常伴嘔吐嚴重者可見咖啡渣樣物；腹瀉頻繁多達10次以上每日；其他：全身癥狀 水電解質紊亂,（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉,與營養不良、急性期治療不徹底有關,1輪狀病毒腸炎2產毒性細菌引起的腸炎3侵襲性細菌引起的腸炎4出血性大腸桿菌腸炎5抗生素誘發的腸炎,（二）幾種常見類型腸炎,小兒腹瀉的臨床表現,輪狀病毒,致病性產毒性大腸埃希菌,侵襲性大腸埃希菌,出血性大腸埃希菌,金黃色葡萄球菌,空腸彎曲菌,真菌性,發病特點,全身癥狀,大便特點,便檢,秋冬6個月至2歲,常伴呼吸道感染,黃色水樣蛋花樣少量黏液無腥臭,少量白細胞,氣溫較高季節,可伴有發燒脫水電解質紊亂酸中毒,蛋花水便含黏液,可見少量白細胞,同上,同上,長期使用廣譜抗生素,多發生在夏季,多為白色念珠菌感染多見于,伴有腹痛里急后重全身中毒癥狀甚至休克,伴有腹痛體溫正常,不同程度的全身中毒癥狀脫水和電解質紊亂,病情較輕可有劇烈腹痛并發癥較多,病程遷延常伴有鵝口瘡,黏液膿血便有腥臭味,大量膿細胞紅細胞白細胞,黃色水樣轉血水便有特殊臭味,大量紅細胞,暗綠色海水便少數有血便含黏液和偽膜,膿血便,大量膿細胞紅細胞白細胞,稀黃泡沫帶黏液可見豆渣樣細塊,真菌孢子假菌絲,膿細胞革蘭氏陽性菌球,嬰幼兒正常便便,異常嬰幼兒便便,蛋花樣,水樣泡沫便,暗綠色似海水樣,膿血便,靜脈補液,口服補液,母乳兒：繼續母乳、暫停輔食添加人工喂養：米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品嚴重嘔吐的患兒：禁食4-6h, 不禁水，待病情改善后繼續喂食，從少到多，由稀到稠病毒性腸炎患兒：可暫停乳類喂養，改為豆制品或去乳配方奶粉，腹瀉停止后可加輔食,不禁食、清淡、易消化流質食物,治療要點,急性腹瀉治療,治療原則：調整飲食、控制感染、預防和糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂,1、飲食療法,2、糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡,3、藥物治療,2、補液,口服補液ORS： 適用于腹瀉時預防脫水、糾正輕中度脫水應用口服補鹽溶液： 1967年世界衛生組織制定了口服補液鹽的配方，其成分是氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克和葡萄糖20克，用于治療腹瀉引起的輕度及中度脫水。其中葡萄糖成分有重要意義，因為基礎醫學研究證實，一定比例的葡萄糖能促進水和鈉最大限度吸收。,靜脈補液：適用于中、重度脫水、嘔吐、腹瀉嚴重或口服補液失敗者原則：先快后慢，先濃后淡、見尿補鉀，防驚補鈣和鎂,溶液種類,01,2:3:12份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液1份1.4%碳酸氫鈉,02,4:3:24份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液2份1.4%碳酸氫鈉,03,1:21份0.9%氯化鈉溶液3份5-10%葡萄糖液,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲脫水,1/2張,2/3張,1/3張,糾正酸中毒：堿性溶液糾正低血鉀：見尿補鉀糾正低血鈣：10%葡萄糖酸鈣糾正低血鎂：25%硫酸鎂肌肉注射,靜脈補液治療,總量：包括累積損失量 繼續損失量 生理損失量補液量：輕度：90-120ml/kg中度： 120-150ml/kg重度： 150-180ml/kg速度：取決于脫水程度和繼續損失的量和速度重度脫水者快速擴容：用2:1等滲溶液于30-60分鐘內快速輸入；累積損失量一般在8-12h內補完,第一天補液：,第二天補液補充繼續損失量生理需要量糾正酸中毒供給量,3、藥物治療,控制感染,避免使用止瀉劑,水樣便：多為病毒和非侵襲性細菌所致可選用微生態制劑黏膜保護劑,黏液和膿血便：多為侵襲性細菌所致針對病原選擇使用抗生素,微生態療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態平衡抑制病原菌定植和侵襲利于控制腹瀉腸黏膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道黏膜糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物攻擊,遷延性和慢性腹瀉治療,A,針對病因使用相應藥物切忌亂用抗生素,積極尋找病程遷延病因,C,營養治療及藥物治療,B,預防和治療脫水、糾正電解質及酸堿平衡紊亂,常用藥物,常見臨床護理診斷,與患兒家長缺乏合理喂養知識，衛生知識以及腹瀉患兒護理知識有關,與大便次數增多刺激臀部皮膚有關,與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關,與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關,與腸道感染有關,護理指征,1,2,3,4,5,不同性質脫水的臨床表現,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲性脫水,常見于病程短營養狀況好,常見于病程長營養不良,不顯性失水增多或補充高鈉液體過多,病因,皮膚彈性,稍差,極差,尚可,口渴,稍差,差,極差,血壓,低,很低,正常或稍低,精神狀態,精神萎靡,嗜睡、昏迷或驚厥,煩躁、肌張力增高驚厥,護理指征,1,2,3,4,5,代謝性酸中毒的臨床表現,輕度,中度,重度,呼吸改變,呼吸稍快,呼吸深大,深快、節奏不整、有爛蘋果味,口唇顏色,正常,櫻紅色,發紺,精神狀態,精神萎靡,嗜睡、昏迷或驚厥,煩躁、肌張力增高驚厥,護理指征,1,2,3,4,5,不同程度脫水的臨床表現,輕度,中度,重度,口腔黏膜,稍干燥,干燥,極干燥,眼窩前囟門,稍凹陷,凹陷,深凹陷,精神狀態,稍差略有煩躁,煩躁或萎靡,昏睡甚至昏迷,眼淚,有,少,無,尿量,稍減少,明顯減少,無,4,體液不足,1,2,3,5,腹瀉護理,營養不足,預防皮膚受損,電解質紊亂,6,代謝性酸中毒,護理措施,腹瀉護理,1、評估相關因素，去除病因 調整飲食，給予營養支持2、觀察記錄排便次數、性狀及腹瀉量收集糞便送檢3、做好消毒隔離，防止交叉感染。護理患兒前后要洗手，對腹瀉患兒的糞便，被污染的被褥需進行消毒處理,體液不足,1、防止體液繼續丟失：調整飲食、遵醫囑用藥控制感染2、按醫囑補充液體糾正脫水：口服補液或靜脈補液口服補液：適用于輕度脫水和預防脫水的患兒，ORS、糖鹽水靜脈補液：適用于中、重度脫水、嘔吐頻繁，腹脹明顯患兒靜脈補液注意事項：1）輸液速度過快容易發生心力衰竭、肺水腫，速度過慢不能及時糾正脫水2）補液中應密切觀察患兒前囟門、皮膚彈性，眼窩凹陷情況及尿量，若補液合適3-4h應排尿表明血容量恢復；若24h患兒眼窩凹陷恢復說明脫水糾正3）及時觀察靜脈輸液是否通暢有無滲液、紅腫4）準確記錄第一次排尿時間、24小時出入量，根據患兒基本情況調整液體入量及速度,營養不足,輕型患兒可繼續進食日常飲食，輔食暫停重型患兒需按醫囑暫時禁食（時間不超過8小時），癥狀減輕后盡早恢復喂養。從流質易消化食物逐漸過渡到軟固體到固體，慢慢恢復輔食添加病毒性腹瀉患兒因雙糖酶缺乏，可改為豆制代乳品或發酵乳，腹瀉停止后繼續給予營養豐富的飲食，每天加一餐，共兩周可趕上正常生長水平,預防皮膚受損,1）腹瀉患兒大便次數增多，應勤換尿布。每次大便后用溫水揩洗臀部(女孩子應自前向后沖洗)，然后用軟布吸干。2）保持干燥，禁用不透氣的塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎的發生。3）同時常改變姿勢和給予良好的皮膚護理，以預防可能因脫水而產生的損傷.4)局部皮膚發紅處涂5鞣酸軟膏并按摩片刻，促進血液循環.,糾正水，電解質紊亂及酸中毒,補液后密切觀察患兒精神、肌張力及腱反射等變化注意有