大綱,40床 馬元帥 男 54歲 2014.6.12入院 步入病房入院診斷：心力衰竭 擴張型心肌病現病史：患者4年前出現胸悶氣促，曾就診我院確診“擴張型心肌病”，予利尿劑等對癥治療，病情穩定，近半個月患者出現胸悶、氣促、心悸，夜間不能平臥，自己服用利尿劑，無好轉。于2014年6月12以“心力衰竭 擴張型心肌病”收住院。,病例導入,入院查體：T：36.2 P：76次/分R：18次/分 BP140/90mmHg，神志清楚，精神差，胸悶、氣促、心悸，夜間陣發性呼吸困難，夜間入睡差，呈平臥位與半臥位交替休息，睡眠時間大約3-4小時，雙下肢輕度浮腫，輕度頸靜脈怒張，無發紺。,病例導入,擴張型心肌病(充血性心肌病),心 室 擴 大,泵血功能障礙,正 常,心 室 擴 大,泵血功能障礙,充血性心力衰竭,慢性心力衰竭 是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發因素的作用，引起或加重心力衰竭。,心臟負荷過重 ：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。,感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。,誘因,各種病因,心肌收縮力下降,心臟負擔增加,Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心功能代償方式,發病機制,左心衰竭:呼吸困難：勞力性呼吸困難 夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、頭暈、 心悸、少尿及腎功能損害癥狀 肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,臨床表現,端坐呼吸,右心衰竭：消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性、肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大、發紺,臨床表現,肝頸靜脈怒張,肝腫大,心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。,心功能級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。,心功能分四級,心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）,實驗室檢查,6.12 腎功：尿素 15.69 （2.87.8）mmol/L 尿酸569（200 440）umol/L血常規：紅細胞平均體積103.50（82100）fl 平均血紅蛋白含量35.00（2734）pg 血小板計數116（125350）109/L,實驗室檢查,6.13 血常規：嗜酸粒細胞比率0.30（0.4-8.0）% 單核細胞計數0.83（0.1-0.6）109/L 紅細胞平均體積103.70（82100）fl 平均血紅蛋白含量34.60（2734）pg 血小板計數118（125350）109/L 超敏C反應蛋白11.80（0-5）mg/L,實驗室檢查,6.13 肝功、離子、腎功：谷丙轉氨酶293.7（9-50）U/L 谷草轉氨酶269.4（15-40）U/L 谷氨酰轉肽酶249.2（10-60）U/L 谷氨酸脫氫酶19.8（0-6）U/L 總膽紅素21.8（320）umol/L 直接膽紅素15.0（06.8）umol/L 尿素 11.93 （2.87.8）mmol/L 尿酸565（200 440）umol/L,實驗室檢查,6.13 凝血四項： 凝血酶原時間16.70（9-13）秒 凝血酶原活動44.40（70-130）%血液流變學：全血粘度22.99（17.63-22.35）mPa.S,實驗室檢查,6.15 腎功、離子： 鈣1.96（2.10-2.65）mmol/L 鎂0.69（0.8-1.2）mmol/L 尿素 11.93 （2.87.8）mmol/L 尿酸 565（200 440）umol/L,輔助檢查,心電圖示：竇性心律心彩超： 1、全心增大伴二、三尖瓣反流（輕度） 2、室壁運動彌漫性減弱 3、左心功能降低 4、肺動脈高壓（輕度）24h動態心電圖：1、竇性心律 2、頻發房性期前收縮、陣發性房速、 部分房早未下傳 3、偶發室性期前收縮、陣發性室性 心動過速 4、ST-T改變,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,治療方法,一般治療：級護理， 低鹽低脂飲食， 給予利尿擴血管對癥治療，給間斷吸氧3/min藥物治療：1、利尿劑的應用（心力衰竭中最常用的藥物，減輕心臟容量負荷，緩解淤血，減輕水腫）：速尿片、安體舒通各20mg口服每天一次2、倍他樂克12.5mg Qd口服，作用對抗代償機制中交感神經興奮性增強的效應，減慢心率，降低心肌耗氧量。3、擴血管藥：欣康緩釋片40mg口服每天一次,治療方法,4、5%GS250ml+磷酸肌酸1g/ivgtt;磷酸肌酸作為心肌保護劑，主要用于治療心肌梗死、心力衰竭以及在各種心臟手術中，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用，可減少室性心律失常的發生，明顯改善心功能。 5、果糖250ml+環磷腺苷葡胺180mg/ivgtt;非洋地黃類強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量；改善心肌細胞代謝，保護缺血、缺氧的心肌；能改善竇房結P細胞功能。,治療方法,6、保肝藥物：5%GS250ml+舒肝寧20ml/ivgtt;甘平100mg、易善復228mg口服每天一次。7、阿司匹林100mg每日一次口服，抗血小板聚集，降低血粘度。8、補鉀：10%Kcl5ml入液，Kcl片500mg每日一次口服9、中藥治療：松齡血脈康1g每日一次口服,一般護理,一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、 低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易 消化的飲食消除緊張，保持良好心態保持大便通暢等,護理診斷,1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負荷增加、心室收縮力減弱有關2、體液過多：與排尿量減少繼發于心力衰竭有關3、氣體交換受損：與肺循環淤血有關4、活動無耐力：與心輸出量下降有關5、舒適的改變：與心肌擴大、心肌肥厚冠狀動脈供血不足有關6、睡眠型態的紊亂：與身體不適、氣短、醫療安排不當，干擾病人睡眠有關7、營養失調：與食欲減退，飲食限制有關8、知識的缺乏：與疾病的治療不熟悉，認知能力受限有關。9、有感染的危險：與營養不良、機體抵抗力有關。10、有受傷的危險：與心律失常引起的暈厥有11、潛在并發癥：心律失常引起猝死,護理問題及護理措施,1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負荷增加、心室收縮力減弱有關護理措施：（1）遵醫囑嚴格限制液體治療（2）遵醫囑概予利尿劑，監測有無電解質失調（3）輸液速度不超過2040滴/min（4）如果病人心臟前負荷增加，限制鹽和水的攝入評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,2.體液過多:與排尿量減少繼發于心力衰竭有關護理措施：（1）限制夜間的液體量，預防夜尿癥。 （2）鼓勵病人經常翻身。 （3）精確記錄液體出入量，維持體液平衡。 （4）指導病人避免食用含鈉量高的食品。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,3、氣體交換受損 與肺循環瘀血有關護理措施1、協助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min， 中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 評價日期： 評價效果,護理問題及護理措施,4.活動無耐力：與心輸出量下降有關護理措施：根據心功能的分級，決定病人的活動量。教會病人使用環境中的輔助設施。在病人活動量允許的范圍內，讓病人盡可能自理。間斷或持續鼻導管吸氧，氧流量23L/min。根據病情和活動耐力，限制探視人次和時間。指導臥床病人進行有節律的肢體鍛煉活動，防止靜脈血栓的形成。 評價日期： 評價效果:,護理問題及護理措施,5.舒適的改變：與心肌擴大、心肌肥厚冠狀動脈供血不足有關護理措施：心絞痛發作時立即停止活動臥床休息迅速止痛舌下含服硝酸甘油必要時給與持續吸氧流量為24L/min評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,6.睡眠型態紊亂：與身體不適、氣短、醫療安排不當，干擾病人睡眠有關護理措施：鼓勵病人白天增加活動量，減少白天睡眠時間和次數。睡前減少液體入量。避免晚上或睡前給利尿劑。調整治療計劃，避免夜間干擾病人睡眠。保持病人過去的睡眠習慣。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,7.營養失調：與食欲減退，飲食限制有關護理措施：為病人制定合理的飲食計劃。如果病人出現食欲減退及惡心，盡可能調整用藥，減輕藥物的副作用。如果病人是由于心輸出量減少而飲食入量不足，教會病人少量多餐，幫助病人適應飲食的限制。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,8.知識的缺乏：與疾病的治療不熟悉認知能力受限有關。護理措施：指導病人常用藥物的作用，使用方法，副作用及儲存方法。鼓勵病人提問題。鼓勵病人保持樂觀的情緒，避免情緒激動，避免勞累，活動量要適宜。定期復查，堅持治療原發病。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,9.有感染的危險：與營養不良、機體抵抗力有關。護理措施：嚴格無菌操作。給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。指導病人日常生活中注意防寒保暖，預防感冒。保持室內空氣流通、陽光充足。經常進行深呼吸和有效咳嗽。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,10、有受傷的危險：與心律失常引起的暈厥有關護理措施： 了解病人暈厥發作前有無誘因及先兆癥狀。 加強生活護理，避免單獨活動，防止意外。 避免情緒緊張，快速改變體位。評價日期：評價效果：,護理問題及護理措施,11.潛在并發癥：心律失常猝死護理措施： 評估危險因素，評估引起心律失常的原因。 心電監測：心律、心率，心電圖發現頻發多源性 成對的室早立報即醫告生。評價日期：評價效果：,健康指導,1.及時控制或祛除心內外的感染病灶，積極預防和控制感染性心內膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當心臟病患者發生心律失常時，應迅速給予糾正，異位心律恢復至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發生。 3.糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動。 8.過度肥胖者應控制飲食，經常鍛煉身體,出院指導,1、飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發生