抗菌藥物的選、管、用,許昌兒童醫院 xxx,專家預測2050年全球1000萬人 將死于超級細菌感染,是否有指征應用抗菌藥物？,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物,抗菌藥物臨床應用指征,根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影響學結果。診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分支桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,動態監測PCT水平的意義,有助早期診斷,評估病情進展程度,判斷預后結果,指導抗生素治療,多種疾病易誤診為細菌感染,發熱是細菌感染的最常見癥狀，但發熱不一定就存在感染“發熱待查FOU”患者的常見病因： 1、1/3感染病如肺外結核、傷寒、心內膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單 2、1/3結蹄組織病如血管炎、SLE 3、腫瘤如淋巴瘤,如何選好抗菌藥物？,抗菌藥物治療性應用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,臨床診斷容易 病原診斷困難,臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內膜炎,病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌支原體.,藥敏試驗的臨床意義,敏感（S）-常規劑量時平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規劑量通常有效中介（l）-常規劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥（R）-藥物的MIC高于其常規劑量時的血濃度，通常治療無效,細菌耐藥性細菌感染治療的又一個難點,不同的細菌選用不同的抗菌藥同一個細菌，耐藥性不同選用的抗菌藥也完全不同細菌耐藥性高、上升迅速,抗菌藥物治療性應用的基本原則,三、抗菌藥物的經驗治療,經驗治療多 病原治療少經驗治療容易造成廣覆蓋、過度使用抗菌藥問題,經驗治療根據不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥,病原治療不同細菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細菌感染，根據不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥,對有“經驗”的醫師來說，經驗治療是簡單、易行的方法對沒“經驗”的醫師來說，是“瞎蒙”,為何可以進行經驗性抗菌治療？,現實性：許多細菌感染并不能獲得病原菌如社區獲得性肺炎病原微生物培養的陽性率低必要性：細菌培養需要的時間長，臨床不可能等待病原微生物報告后再用藥，等細菌培養及藥敏結果出來后再調整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當地細菌耐藥性可通過細菌耐藥性監測獲知,經驗性抗感染治療的依據,應當參考： 流行病學：病原菌分布及敏感性 危險因素 原發病診斷 指南推薦 革蘭染色涂片 顯色培養基篩選,個體化經驗治療影響因素,年齡基礎疾病發病場所疾病嚴重程度感染類型,先前用藥藥物過敏史耐藥菌定植肝、腎功能,經驗治療不是無目標的用藥,經驗治療中“隱含”者病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌的治療經驗治療廣覆蓋治療（“大萬能”）使用廣譜抗菌藥,抗菌藥物治療性應用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特 點選擇用藥,需要掌握的抗菌藥特性,藥效學 抗菌譜、抗菌活性、聯合抗菌作用、抗 生素后效應 作用機制、殺菌抑菌作用藥動學 吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟） PK/PD特性臨床應用 適應癥 各類部位感染、各類細菌感染應用的注意點不良反應 常見不良反應 注意點，特殊病理、生理人群的應用,如何管好抗菌藥物？,一、建立抗菌藥物臨床應用管理體系,首先明確抗菌藥物管理的宗旨根據抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求通過科學化、規范化、常態化的管理；促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥；安全、有效、經濟地治療患者；,技術支撐團隊建設,職責制定醫院抗菌藥物分級目錄建立抗菌藥物處方集制定基于本院耐藥數據的抗菌藥物使用指南制定相關培訓計劃并執行審查和監測抗菌藥物的使用評估干預效果并監控依從性,體系建設,抗菌藥物處方集； 嚴格控制品種、品規數量； 目標：優化結構、確保臨床合理需要； 保證抗菌藥物類別多元化； 在同類產品中擇優選擇（抗菌活性強、藥動學特性強、不良反應少、性價比優、循證醫學證據多和權威指南推薦的品種）； 定期評估調整 近期醫政醫管局發布的考核標準，青霉素G、呋 喃妥因、氟胞嘧啶不計入品種數；,二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理,抗菌藥物管理分級非限制使用：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。限制使用：經長期臨床證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；需要嚴格控制使用，避免病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物；價格昂貴；新上市，在適應癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄的制定,三、加強病原微生物的監測工作,病原微生物 對病原微生物檢測和微生物室建設提出更為具體要求； 目的：促進目標治療，減少經驗治療； 增加“細菌耐藥監測”內容： 明確監測意義 監測和數據發布要求 耐藥菌的重點監測 與抗菌藥物管理，院感防控的配合,四、注重綜合措施，預防醫院感染,抗菌藥物管理工作組應與醫院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為通過加強全院控制感染的環節管理，如手衛生管理、加強無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、控制基礎疾病，糾正營養不良、低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中患者保溫等綜合措施，降低醫院感染的發生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。,五、培訓、評估和督查, 醫療機構對醫務人員的培訓； 對使用趨勢和合理用藥的點評； 反饋和干預（PDCA模式）； 衛生行政部門的督查； 較前一版更加側重醫療機構內部的管理；,如何用好抗菌藥物？,抗菌藥物的給藥途徑,1、給藥途徑-全身應用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應采用口服吸收完全，生物利用度高者（60%-90%以上）。常用者如多西環素、米諾環素、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強，需與局麻劑同用，并局部可有硬結形成影響吸收。四環素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴重感染宜靜脈給藥,抗菌藥物的局部應用宜盡量避免,抗菌藥物的局部應用只限于少數情況 1、全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時如用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫內注入抗菌藥物等）； 2、眼部及耳部感染的局部用藥等； 3、某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。,聯合用藥的適應癥,1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3、需長療程治療，如某些侵襲性真菌病，結核和肺結核分支桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,抗菌藥物的療程,治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-5天感染性心內膜炎的療程需4-6周或更長，宜用殺菌劑臨床在熱退后至少繼續用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風濕熱發生流腦-流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭 陰性桿菌腦膜炎2-3周CAP患者至少治療5天，停止治療前，應體溫正常達48-72小時，并且存在不超過1項CAP相關的臨床不穩定癥狀VAP如非銅