護理安全事例分析,單國琴,一、醫囑處理錯誤,一、醫囑處理錯誤,整改情況,1、帶教新同志做到放手不放眼，帶教要認真，詳細講解醫囑處理流程。2、如患者需要續用藥物時，通知醫生及時開醫囑，輸液卡一定要打印，不可手抄，并雙人核對。3、嚴格執行三查七對制度，輸液口袋一定要有加藥者和核對者簽名。4、醫囑班班查對，白班核對當天01：00-15：00醫囑，小夜班核對白班15：00以后醫囑，大夜班核對小夜班醫囑，規定各班核對醫囑時，一定要打印醫囑記錄本，按時打印。5、嚴格執行交接班制度。,二、發藥錯誤,事例1、XX護士發放晨間口服藥時，在病房外呼喊7床患者姓名取藥，此時7床患者不在病房，9床患者家屬幫忙帶拿，將7床患者口服藥放置8床患者床頭柜上，結果8床患者將7床患者口服藥吞服。事例2、XX護士發放口服藥時，將16床患者的口服藥發放給13床患者，13床患者未及時服藥，至次日早晨被13床患者家屬發現是16床患者的口服藥。,整改措施,1、加強低年資人員帶教工作嚴格執行三查七對制度、給藥制度。2、遵醫囑給藥，嚴格查對服藥袋和床頭牌姓名是否相符，呼喚患者姓名，親自送至床頭，交代服藥注意事項。3、了解患者病情、某些藥物服用的特殊要求，所服用藥物的作用及不良反應，并觀察用藥反應。4、若患者不在病房，暫不發藥，放置藥物警示牌，并做好交班,三、操作流程錯誤,事例1、XX護士準備給一位II型呼吸衰竭患者做霧化吸入治療時，患者剛吃完早飯，要求將霧化藥放在床頭柜上待會自己做，XX護士答應了他。患者做完霧化吸入后，未及時通知護士，醫生查房時發現患者的吸氧流量為4L/min，立即調節氧流量為2L/min事例2、XX患者便秘，患者家屬向值班醫生領開塞露，值班醫生讓護士拿一支開塞露給患者家屬，于是患者家屬自行給患者使用，結果導致患者肛門出血。,整改措施,1、床位護士在患者入院時一定要交代低流量氧療對呼吸衰竭治療的意義，患者不可自行調節吸氧流量。2、任何護理操作都必須由護士執行，嚴禁擅自讓患者或家屬完成，病人提出的要求固然重要，但必須是合理要求方可答應。3、告知患者霧化吸入治療結束后及時按呼叫鈴，護士應加強巡視病房，及時發現問題并解決。4、患者不在病房時或因故暫不做霧化治療時，不可將霧化藥物放置患者床頭柜上，應將藥物帶回，待患者回病房后再執行操作。,四、管道脫落,事例1、一位肺部感染、呼吸衰竭患者，經口氣管插管固定在位，接呼吸機輔助通氣中，時有煩躁不安，給予約束帶約束雙上肢，大夜班XX護士巡視病房時發現患者自行拔出右側股靜脈置管，立即予局部壓迫并匯報值班醫生。事例2、一位COPD的老年患者，既往有血管性癡呆史八年，入院后進食少，遵醫囑予鼻飼流質飲食，次日夜里患者自行拔出胃管。第二日晨又重新置入胃管，并給予約束帶約束雙上肢，加強巡視。,整改措施,1、認真做好管道護理，加強學習預防管道脫落的應對措施。2、對于置管病人一定要床旁重點交接，記錄置管刻度。3、對于意識不清的患者要加強防范，給予約束帶約束，預防意外拔管。4、向患者及家屬宣教管道注意事項，使之配合護理。,五、意外事件（跌倒、走失、壓瘡）,事例1、XX患者晨抽完血外出就餐，行至電梯口時不慎跌倒，科內XX護士上班時發現患者坐在電梯口，立即通知醫生并查看生命體征，患者訴右側膝關節疼痛，床旁DR示：右側髕骨骨折，給予支架外固定，觀察病情并安撫家屬情緒。,整改措施,1、新入院患者床位護士應詳細講解入院告知，住院患者禁止外出，建立入院評估單，對有跌倒風險的患者加強安全教育，床頭放有防墜床、防跌倒警示牌，并要求簽字。2、發現患者自行外出，及時勸阻，告知床位醫生，并與家屬溝通。3、患者住院期間必須要有家屬陪同，老人及行動不便等有跌倒風險的患者下床活動時要注意安全，穿尺碼合適的衣褲和有防滑底的鞋子。4、督促工友及時打掃地面，保持地面清潔、干燥，保持走道通暢并于醒目位置擺放防滑警示牌。,五、意外事件（跌倒、走失、壓瘡）,事例2、XX患者于13：45走出病房，14：10XX護士查看病房時，發現患者不在病房，此時患者女兒仍躺在陪護椅上熟睡中，立即叫醒患者家屬，患者女兒訴患者有老年癡呆癥狀并且身上帶有一萬塊現金，該護士立即匯報護士長和科主任，安排查找，于16：23找回患者，測量生命體征平穩。,整改措施,1.新入院患者床位護士及時評估患者走失的風險因素，如年齡、精神狀態、疾病，自我管理能力，藥物使用情況及既往有無走失史等。、2、特殊患者做好護患溝通，安排24小時陪護，家屬要簽字，并在床頭懸掛放走失警示牌。3、指導家屬給患者佩戴胸牌（注有家庭地址和聯系電話）。,五、意外事件（跌倒、走失、壓瘡）,事例3、患者因“全是乏力五天，加重伴排尿困難”收住入院，53歲，神志清楚。次日晨床邊交班護士長查看患者皮膚情況，發現骶尾部有一86cm II期壓瘡，基底部顏色為紅色，有少量血性滲液，左踝部有一31cmII期壓瘡。立即匯報床位醫生并與家屬溝通，給予創面處理，上報科長。,整改措施,1、新入科患者，床位護士應建立入院患者評估單，及時評估Braden分值。2、床位護士應結合患者的年齡和病情進行評估，對于不能行走、水腫、強迫體位、大小便失禁等壓瘡高危患者，及時查看患者的全