,中毒性肝病護理查房 鞠芳 2016年6月,目標,認識肝臟及中毒性肝病中毒性肝病的病因及發病機制中毒性肝病的臨床表現病例回顧討論轉氨酶升高的原因中毒性肝病的治療及護理,認識肝臟（1）,生命所必需的器官全身第二大器官，人體最大實質性器官由數百萬個肝臟細胞構成唯一一個能夠自我再生的器官主要位于右上腹部 上面與橫膈緊貼，左右與胃、結腸和胰腺相鄰,認識肝臟（2）,肝臟在人體生命活動中占十分重要 作用。在消化、吸收、排泄、生物轉化 以及各類物質代謝中均起著重要作用。 合成功能 代謝功能 分泌功能,肝臟有什么功能,幫助消化:分泌膽汁，從而幫助消化食物和吸收重要的營養成分。貯存能量:儲存維生素和礦物質。排解毒素:產生血液凝結所必需的血漿蛋白，幫助機體對抗感染 清除血液中的廢物和毒素。,概念,中毒性肝損害是指有肝毒作用的毒物所致的肝臟損害。由于大多數化學毒物所引起的是肝實質細胞損害而不是炎癥, 常見的變化是脂肪化、壞死、纖維化等, 很少見到炎癥細胞浸潤, 因此稱它為中毒性肝損害或稱為中毒性肝病, 而不說中毒性肝炎。,中毒性肝病的病因及發病機理,導致肝損害的化學毒物大致可分為兩大類:一類稱親肝毒物或稱真性或可預測性肝毒物質, 按其毒性可為以下三類: ( 一) 劇毒類: 常見的有磷、四氯化碳、氯萘、二硝基甲苯等。( 二) 高毒類: 常見的有苯胺、苯阱、氯仿、砷化氫、砷、銻、汞、硒等。( 三) 低毒類: 有二硝基酚、甲苯二胺、六六六、二二三、苯、乙醚、有機磷、氰化物、丙烯臘、鉛、鉻、被等, 這一類毒物是引起中毒性肝損害的主體。一般說, 職業性或超劑量性肝損害多由親肝性毒物所引起的。,中毒性肝病的病因,另一類稱特異體質依賴性物質,許多藥物能在少量服藥者中意外地引起藥物性肝損害, 多由特異體質所致, 已知有氯丙嗪、異煙肼、保泰松、磺胺類, 抗癌藥如自力霉素、光輝霉素、氟尿嘧啶, 免疫抑制劑如氨甲喋令等, 口服避孕藥如炔諾酮等。,中毒性肝病的發病機理,親肝毒物的作用機理: 親肝毒物的毒作用類型有二: 1. 細胞毒性損害, 主要使肝細胞的功能或結構受損, 喪失細胞的完整性。這種損害可產生壞死和脂肪變性。2. 膽汁淤積損害。,中毒性肝病的發病機理,特異體質依賴性物質所致肝損害的作用機理,可分二類型:1. 過敏, 在明顯肝損害發生之前往往有1 5周致敏期, 有明顯的過敏特征, 對激發劑量可呈立刻反應。2 . 代謝異常, 致敏期不定, 可1 周 1 年或更長, 對激發劑量反應遲緩。目前認為此類肝損害是由于有關藥物代謝轉化的酶系統異常,或產生異常肝毒代謝產物, 或使毒性代謝物大量增加所致。無論過敏型還是代謝異常型均可出現細胞毒性和膽汁淤積性損害或二種損害混合出現。,臨床表現,（一）急性或亞急性中毒性肝病主要表現為短期內接觸較大量肝臟毒物后發病，潛伏期通常為115天，個別可長達13個月。一般表現為黃疸及消化系統癥狀，有些毒物可同時或先后引起神經系統、腎臟等其他系統損害癥狀。如苯胺、硝基苯類化合物中毒先出現高鐵血紅蛋白血癥，數日后出現肝損害；硫酸銅、砷化氫中毒肝損害則多發生在急性溶血之后。,臨床上將急性或亞急性中毒性肝病分為3種類型：1.急性黃疸型中毒性肝病大多起病急，有乏力，食欲減退等表現，尿色棕紅，常伴惡心、嘔吐、腹脹、頭暈、頭痛、失眠等癥狀；數日后逐漸出現肝區疼痛，尿色轉為深棕，皮膚鞏膜黃染；肝大，質軟有觸痛，脾一般不大。實驗室檢查尿膽原及尿膽紅素增高；血清肝功能異常，ALT、AST、GGT和總膽紅素、直接膽紅素、血清膽汁酸均明顯升高。中毒較輕者，如二甲基甲酰胺（DMF）中毒，經治療后可迅速恢復正常，病程一般較短，但病情嚴重者仍可逐步進展成肝衰竭。 2.急性無黃疸型中毒性肝病 起病較隱匿。肝大，有壓痛，病情一般較輕，無黃疸出現，預后良好。,3.重癥中毒性肝病由于攝入大劑量肝臟毒物所致，或在原有肝病的基礎上又接觸較大量肝臟毒物，如在病毒性肝炎或藥物性肝炎基礎上又合并中毒性肝病。病程呈急性或亞急性暴發型肝衰竭，可出現明顯黃疸、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征，伴出血傾向等表現，病情兇險，病死率高。實驗室檢查可見肝功異常，血清膽紅素多大于171mmol/L，且可出現血清膽紅素與血清酶分離現象，血清凝血酶原時間延長一倍以上。,診斷標準-急性性中毒性肝病,1 急性輕度中毒性肝病在較短期內吸收較高濃度肝臟毒物后，出現下列表現之二者，可診斷為急性輕度中毒性肝病: a)有乏力、食欲不振、惡心、肝區疼痛等癥狀; b)肝臟腫大、質軟、壓痛，可伴有輕度黃疸; c)急性中毒性肝病常規肝功能試驗異常。,急性中度中毒性肝病 出現明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規肝功能試驗異常，并伴有下列表現之一者，可診斷為急性中度中毒性肝病: a)中度黃疸; b)脾臟腫大; c)病程在四周以上,急性重度中毒性肝病 在上述臨床表現基礎上，出現下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病: a)肝性腦病; b)明顯黃疸; c)出現腹水; d)肝腎綜合征; e)凝血酶原時間延長在正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。,診斷標準-慢性中毒性肝病,1 慢性輕度中毒性肝病 出現乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區疼痛等癥狀;肝臟腫大、質軟或柔韌、有壓痛，慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗或復篩肝功能試驗異常。2 慢性中度中毒性肝病 具有下列表現之一者，可診斷為慢性中度中毒性肝病: a)上述癥狀較嚴重，肝臟有逐漸緩慢性腫大或質地變硬趨向，伴有明顯壓痛; b)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉氨酶活性、-谷氨酰轉肽酶或-球蛋白籌反復異常或持續升高; c)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現，伴有脾臟腫大。,3 慢性重度中毒性肝病 在慢性中度中毒的基礎上，具有下列表現之一者，可診斷為慢性重度中毒性肝病; a)肝硬化; b)伴有較明顯的腎臟損害; c)血清白蛋白持續降低。,（二）慢性中毒性肝病多由于長期或反復接觸較低濃度肝臟毒物所致，起病隱匿，癥狀由輕而逐漸加重，病情進展較緩慢；少數病例是由于急性中毒性肝病遷延進展而成。臨床早期多無特異性癥狀，僅見乏力、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區不適疼痛，肝大，質韌，有壓痛；重度中毒者肝臟質地變硬，壓痛較明顯，伴脾大，進一步加重則出現肝硬化；肝功能試驗可反復異常，但直至到肝硬化期，ALT、AST指標的異常率僅為10%，血清白蛋白則持續降低，蛋白電泳可見球蛋白增高，可伴腎功能異常。,病例回顧,51床，宋芳運，女，71歲，儀表工.主訴：反復發作性右上腹痛伴乏力35年，加重2天。PE:T 36.2,P 72次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，慢性肝病面容，右上腹輕壓痛，肝區輕度叩痛，腎區輕微叩擊痛。診斷：職業性慢性重度中毒性肝病，腎小管酸中毒化驗ALT:36-128U/L,AST:44-141U/L白蛋白/球蛋白：1-1.2，總膽固醇 6.36mmol/L甘油三酯5.45mmol/L，肌酐90umol/L,治療：級護理，低鹽低脂飲食，間斷低流量吸氧及高壓氧治療，口服藥物及輸液保肝降酶，改善肝臟代謝，補鉀，調節腎功能等。,轉氨酶,轉氨酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉移的一類酶。普遍存在于動物、植物組織和微生物中，心肌、腦、肝、腎等動物組織以及綠豆芽中含量較高。轉氨酶參與氨基酸的分解和合成。此酶催化某一氨基酸的-氨基酸轉移到另一-酮酸的酮基上，生成相應的氨基酸，原來的氨基酸則轉變成-酮酸。,轉氨酶的種類很多，體內除賴氨酸、蘇氨酸之外，其余氨基酸都可參加轉氨基作用并各有其特異的轉氨酶。其中以谷丙轉氨酶（GPT/ALT）和谷草轉氨酶（GOT/AST）最為重要。前者是催化谷氨酸與丙酮酸之間的轉氨作用，后者是催化谷氨酸與草酰乙酸之間的轉氨作用。轉氨酶催化的反應都是可逆的。,作用,轉氨酶是人體肝臟這個“化工廠”正常運轉過程中必不可少的“催化劑”，是肝臟的一個“晴雨表”，肝細胞是轉氨酶的主要生存地。當肝細胞發生炎癥、中毒、壞死等時會造成肝細胞的受損，轉氨酶便會釋放到血液里，使血清轉氨酶升高。,轉氨酶的影響因素,1。感冒發燒感冒會引起轉氨酶升高，特別是服用感冒藥物后，因其中大多含有對乙酰氨基酚，對肝傷害較大。轉氨酶的升高并不是和發燒的高度成正比，而是和患病的嚴重程度有關，嚴重病毒感染或全身嚴重反應會引起肝功損傷，如果原有肝病史，那么影響可能會更大。,2.藥物已經查明有100多種藥物可以導致谷轉氨酶的升高，依其影響機制如導致肝毒性，致膽汁郁積性黃疸，致肝過敏反應，引起肝損害等。如：麻醉藥； 精神類藥；解熱止痛藥物；抗結核藥；抗生素；抗腫瘤藥物 ；降糖降脂藥；治療甲亢的藥物，激素，治療心律失常的藥物， 利尿藥等。,3.睡眠首先23點就是新的一天的開始，并不是0點開始的，這是我們犯的誤識。肝膽相表里，互為一家，23點膽經開了，如若不睡，大傷膽氣，由于十一臟腑皆取決于膽也，膽氣一虛，全身臟腑功能下降，代謝力、免疫力紛紛下降，人體機能大大降低，膽氣支持中樞神經，膽氣受傷易患各種精神疾病，比如抑郁癥、精神分裂癥等。子時膽要更換膽汁，膽經漸旺人如不臥，膽汁更替不利，過濃而結晶成石，久之即得膽結石 。,3.睡眠 01:0003:00 是肝臟的排毒期，此時肝臟為排除毒素而活動旺盛，應讓身體進入睡眠狀態，讓肝臟得以完成代謝廢物。 肝的排毒，需在熟睡中進行，所以在這個時間段應該熟睡，不要熬夜，此時不睡覺的話，你的肝臟就會因此很累，久而久之肯定會受損，所以一定要注意要保證夜間充足的睡眠。在睡眠期間包括肝細胞在內的所有細胞開始自我修復，靜臥可增加肝臟40%的血流量，使肝臟得到更多的血液、氧氣及營養的供給，有利于肝細胞修復和再生，從而讓肝臟更健康。,4.劇烈運動后亦可引起轉氨酶升高。運動后乳酸含量增加，在體內蘊蓄，乳酸代謝使機體相對缺氧及低血糖，造成肝細胞膜通透性增加，引起轉氨酶升高。,5.情緒中醫認為，肝主疏泄、調暢氣機。而氣機通暢，氣血暢達又依賴于人的精神狀態的舒暢開朗，故肝與情志活動關系尤為密切。中醫講的“肝喜調達”理論，就是說積極樂觀、舒暢開朗的情緒是肝臟正常的前提。在病理情況下，由于情志致病，都會導致氣機紊亂，影響血液運行，因此情志過度均可傷及肝之疏泄功能。,6.肝臟以外的其他疾病除肝臟外，體內其它臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉也都含有轉氨酶。因此當急性心肌梗塞、心肌炎、腎盂腎炎、膽道疾病、大葉性肺炎、肺結核、乙型腦炎、多發性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾、膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感、麻疹、血吸蟲病、擠壓綜合征等亦均可見血中轉氨酶上升。,其他：1、檢查前如果吃過油膩的食物或酗酒是會影響轉氨酶檢測值的。 2、懷孕的人，也會導致內分泌失調，使得轉氨酶升高。 3、如果近期過于勞累，也會導致轉氨酶升高。,(二)慢性中毒性肝病的治療,1.病因治療 脫離毒物接觸;按致病毒物品種選擇特效解毒劑等進行治療;無特殊解毒劑者，可使用非特異性解毒劑，并加強保肝治療。2.支持及對癥治療 按一般內科慢性疾病原則處理：合理安排休息、活動；飲食宜低脂，但保證足夠的熱量、維生素等。病情穩定后，可適當參加鍛煉；根據病情恢復情況，進行勞動能力鑒定，安排合適的工作。,慢性中毒性肝損害的護理,( 一) 生活環境安靜舒適，溫濕度適合，溫度1820濕度50%-60%，每日通風兩次，每次30分鐘。 ( 二)給予高蛋白、高碳水化合物、足量維生素和適量脂肪飲食。但嚴重病例，應根據病情減少飲食中的蛋白質含量。病人的飲食要容易消化，防止暴飲暴食。病人食欲不好，可吃酸性水果，給予軟食或半流食。多吃新鮮的蔬菜和水果，補充維生素，可以多食用菌類食品，如木耳、香菇、蘑菇等，來提高免疫力。,( 三)注意觀察病情變化。觀察體溫、脈搏、精神狀態、食欲、大小便和膚色的變化。如發現煩躁嗜睡、精神異常、撲翼性震顫等肝昏迷前兆癥狀應立即報告醫生，并采取相應的搶救措施。( 四)慢性中毒性肝損害的活動期，應以休息為主。休息可以減少肝糖元的分解，減輕肝臟負擔，以利肝細胞修復和再生。但是患者不要長期臥床，要動靜結合，以免體重增加過快，而使肝內脂肪沉積。病情好轉后，適當做些太極拳及氣功，安排學習和文體活動，以豐富精神生活.,( 五)病人禁止飲用含酒精的飲料, 忌用對肝臟有損害的藥物。 （六 ）醫務人員要態度和藹，耐心解釋病情，注意患者的精神狀態，消除思想顧慮，使患者心情愉快的休養以利康復。,轉氨酶升高患者生活中禁忌：,1、忌辛辣辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機失調，功能減弱。2、忌 煙煙中含有多種有毒物質，能損害肝功能，抑制肝細胞再生和修復。轉氨酶升高必須戒煙。3、忌 酒轉氨酶升高不宜飲酒：酒精的90%要在肝臟內代謝，酒精可以使肝細胞的正常酶系統受到干擾 破壞，所以直接損害肝細胞，使肝細胞壞死。,4、忌食加工食品少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防 腐劑，對肝臟或多或少都有毒性。5、忌濫用激素、抗生素是藥三分毒，藥物對肝腎多有損害，一定要在醫生的正確指導下，合理用藥。6、忌亂用補品膳食平衡是保持身體健康的基本條件，轉氨酶升高如果滋補不當，臟腑功能失調