腦卒中后抑郁的藥物治療,神經內科,前言,腦卒中后抑郁發生的相關因素,腦卒中后抑郁的藥物治療,總結,1,2,3,4,前言,腦卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）是腦卒中后常見的并發癥，可發生于腦卒中后各個時期，并能顯著增加腦卒中病人的病死率，致殘率和認知功能障礙，降低病人的生存質量，給家庭、社會帶來嚴重 的負擔。,1.張衛紅.腦卒中后抑郁發生的相關影響因素分析.護理研究,2015,4,內源性因素,外源性因素,產生抑郁的解剖學基礎為邊緣系統、丘腦、藍斑核的病變。大腦邊緣系統是情感活動的解剖基礎，與其有關的神經遞質包括NE，多巴胺，5-羥色胺（5-HT）等。目前認為腦梗死后抑郁癥的發生機制與腦病后產生5-HT或去甲腎上腺素等神經遞質減少有關。,二、腦卒中后抑郁發生的相關性因素,包括性別、年齡、文化程度和經濟狀況等,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進展.世界科學技術-中醫藥現代化,2015,5,內源性因素,腦梗死時，梗死灶直接壓迫和損傷腦組織，繼發性腦水腫，腦結構移位，高顱壓等病理改變造成多巴胺代謝產生障礙與腎上腺功能不足，使腦內5-HT或去甲腎上腺素等神經遞質減少，抑制神經興奮物質釋放，從而引起抑郁。根據5-HT能神經元的神經解剖位置，在下丘腦、丘腦、基底部、邊緣系統，特別是下丘腦膈區和杏仁核存在著某些主要的5-HT能通絡，因此，抑郁的發生與不同部位腦組織的損傷有關。尤其是左前球皮質或皮質下及左額背外側損傷更易發生抑郁。,6,年齡,文化程度,經濟狀況,經濟困難的患者本身可能存在悲觀保守、自我封閉，在發生腦梗死后更容易焦慮、緊張、情緒不穩而產生抑郁，從而導致外源性抑郁。,性別,文化程度高者，一般其生活的社會地位相對較高，而生活在較高社會地位所感受到的應激可能使這些個體易患抑郁癥,年齡越大的患者越易于發生抑郁，這是由于患者隨著年齡的增大，社會角色的退出，身體狀況的改變及其本身對腦梗死疾病的懼怕，其心理變化很大，再加上大腦功能的退化，丘腦下部功能失調導致情緒不穩定性增高，當受到腦梗死時，誘發其抑郁的產生,性別差異與抑郁發生有關，這可能與男性在當前社會中所承擔的社會責任比女性重，患病后對可能社會地位的改變，導致生活水平的下降更為擔憂,外源性因素,3.陳桂華.急性腦梗死后發生抑郁的相關因素.中國煤炭工業醫學雜志,2012,7,西藥治療,01,選擇性5-HT 再攝取抑制劑 5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑制劑 NE 和特異性5-HT 抑制劑,中藥治療,02,疏肝解郁法活血化瘀法養陰潤燥法,三、腦卒中后抑郁的藥物治療,西醫認為PSD 的發病機制主要是由于病灶破壞了去甲腎素神經元和5- 羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）神經元及其通路，使兩種遞質水平降低、血清生物標志物水平發生變化，生理、家庭、社會等因素均會導致腦卒中后生理、心理失衡，大多數學者認為PSD 的發病是內外因綜合作用的結果。,中醫未明確記載PSD，依據其臨床癥狀應屬于中醫的“中風”、“郁癥”范疇，腦卒中患者因突然遭遇生理功能障礙和喪失生活自理能力而產生恐懼情緒。腦卒中病程較長、恢復緩慢，使得患者日漸消沉、悲觀、煩躁、易怒，影響氣血正常運行。氣機郁滯引起肝氣不疏、肝病及脾、脾運失司、聚濕生痰或食滯不化,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進展.世界科學技術-中醫藥現代化,2015,1、西藥治療-選擇性5-HT 再攝取抑制劑,選擇性5-HT 再攝取抑制劑（Selective SerotoninReuptake Inhibitors，SSRIs）是目前抗抑郁新藥中研發最多的一種藥物，包括氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等。SSRIs 選擇性抑制突觸前膜吸收突觸間隙的5-HT，增加突觸間隙處的5-HT濃度，從而促進5-HT 能神經傳導，發揮抗抑郁作用。SSRIs 化學結構中無三環類抗抑郁藥的基本側鏈，所以抗膽堿能不良反應小，由于其對NE 和多巴胺的神經元再攝取影響極小，對心血管系統影響也不明顯。SSRIs 的不良反應雖少于三環類抗抑郁藥，但可引起胃腸道反應、性功能障礙、抗利尿激素異常分泌綜合征、停藥反應等不良反應，還有可能增加自殺意念和行為風險，在臨床上使用SSRIs 時應加以注意。,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進展.世界科學技術-中醫藥現代化,2015,9,鹽酸舍曲林分散片與氟西汀均能有效地治療腦卒中后血管性抑郁，但舍曲林的安全性、依從性更優，更適合于腦卒中后血管性抑郁的中老年患者,舍曲林聯合尼莫地平治療PSD 療效更佳，更能明顯地改善患者的認知能力、神經功能及日常生活活動能力,舍曲林治療老年人群PSD，可改善患者神經功能缺損情況，療效確切，不良反應少,帕羅西汀能明顯改善PSD 癥狀，促進神經功能恢復，與三環類抗抑郁藥丙咪嗪相比，療效更確切，不良反應發生率更低，藥物依從性更好,療效比較,4 王金環. 鹽酸舍曲林分散片與氟西汀治療卒中后血管性抑郁癥的臨床對照研究. 中國民康醫學, 20125 胡亞梅, 李書劍. 舍曲林治療老年人群腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國實用神經疾病雜志, 20126 張玉琦, 錢富強, 顧君, 等. 舍曲林聯合尼莫地平治療腦卒中后抑郁的療效研究. 中國全科醫學, 2010, 7 劉獻玲. 帕羅西汀與丙米嗪對改善腦卒中后抑郁及神經功能恢復的療效分析. 中國實用神經疾病雜志, 2012.,1、西藥治療- 5-HT 和NE 再攝取雙重抑制劑,5-HT 和NE 再攝取雙重抑制劑（Serotonin andNorepinephrine Reuptake Inhibitors，SNRIs）在低劑量時抑制5-HT 的再攝取，在高劑量時抑制NE的再攝取，對重癥和難治性抑郁一周有效，但幾乎不影響腎上腺素能受體和組胺受體。主要代表藥物是文拉法辛。與SSRIs相比較，SNRIs 起效較快，有效率和痊愈率較高，藥物相互作用較少。 在頭痛頭暈、視力模糊、口干、乏力、震顫、便秘、性功能障礙等不良反應方面，文拉法辛的發生率明顯低于三環類抗抑郁藥阿米替林，但在惡心嘔吐、失眠、嗜睡、食欲減退、肝功能異常、心電圖異常、心動過速、心悸等不良反應方面，文拉法辛的發生率與阿米替林相當。,8.李采涓, 邱家學. 國內文拉法辛與阿米替林治療抑郁癥不良反應的Meta 分析. 中國執業藥師, 2010,1、西藥治療- NE 和特異性5-HT 抑制劑（NaSSAs）,米氮平是第一個NaSSAs 藥物，美國精神病學學會的2010 年版的抑郁癥治療指南將其列為不同抑郁癥治療階段和多種特殊人群的首選治療藥物，它的治療效果源于其獨特的藥理學特點。米氮平對中樞神經系統的2 受體的親和力比外周高10倍，所以外周作用輕微，無明顯的心血管系統反應，對多巴胺受體、M 膽堿受體沒有阻斷作用，幾乎無多巴胺和膽堿不良反應。利用小劑量米氮平可快速緩解抑郁，在抗抑郁治療的起始階段，聯合帕羅西汀短期使用，既能克服帕羅西汀抗抑郁起效慢的不足，還能迅速改善睡眠障礙，消除一過性焦慮反應，降低消化道不良反應發生率，提高患者用藥依從性。陳國軍等的研究結果顯示，小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療PSD 可迅速起效，對伴有明顯焦慮癥的患者效果良好，且無明顯不良反應，是治療腦卒中后抑郁癥的理想方法之一。,9.周再麗, 賈平. 抗抑郁藥物及其臨床應用. 中國醫刊, 2004, 10.陳國軍, 張燕柳, 于永娜, 等. 小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁86 例療效觀察. 中國實用神經疾病雜志, 2011,12,01,02,03,若以胸脅脹痛、脘悶噯氣等肝氣郁結癥狀為臨床主癥者，宜采用疏肝解郁法，如活血疏肝解郁湯，PSD 患者服用后，抑郁癥狀和神經功能缺損情況得到改善，血清神經元特異性烯醇化酶水平也明顯降低,若以舌質暗紫、脈細澀等血瘀癥候為主癥者，則宜采用活血化瘀法；,若以咽干舌燥、五心煩熱、舌紅少苔等為主癥者，則宜采用養陰潤燥法,2、中藥治療,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進展.世界科學技術-中醫藥現代化,2015,抑郁癥是急性腦梗死后常見的精神障礙性疾病，一旦發生，應積極治療原發病，同時進行心理治療，并加用抗抑郁藥物提高療效。應當注意：1、早期干預；2、個體化藥物治療；3、家庭社會的關心支持對疾病治療治療影響明顯。,參考文獻：,1.張衛紅.腦卒中后抑郁發生的相關影響因素分析.護理研究,20152.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進展.世界科學技術-中醫藥現代化,20153.陳桂華.急性腦梗死后發生抑郁的相關因素.中國煤炭工業醫學雜志,20124. 王金環. 鹽酸舍曲林分散片與氟西汀治療卒中后血管性抑郁癥的臨床對照研究. 中國民康醫學, 20125 .胡亞梅, 李書劍. 舍曲林治療老年人群腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國實用神經疾病雜志, 20126 .張玉琦, 錢富強, 顧君, 等. 舍曲林聯合尼莫地平治療腦卒中后抑郁的療效研究. 中國全科醫學, 2010, 7 .劉獻玲. 帕羅西汀與丙米嗪對改善腦卒中后抑郁及神經功能恢復的療效分析. 中國實用神經疾病雜志, 2012.8.李采涓, 邱家學. 國內文拉法辛與阿米替林治療抑郁癥不良反應的Meta 分析. 中國執業藥師, 20109.周再麗, 賈平. 抗抑郁藥物及其臨床應用. 中國醫刊, 200410.陳國軍, 張燕柳, 于永娜, 等. 小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁86 例療效觀察. 中國實用神經疾病雜志, 2011,謝謝聆聽！,Thanks!,單擊此處添加內容單擊此處添加內容,標題,標題,標題,標題,單擊此處添加內容單擊此處添加內容,單擊此處添加內容單擊此處添加內容,單擊此處添加內容單擊此處添加內容,腦卒中后抑郁發生的相關性因素,關于腦梗死后抑郁的發病機制目前尚不十分清楚，影響PSD發病率的因素很多，大致分為內外二種。內源性因素，VOGEL認為產生抑郁的解剖學基礎為邊緣系統、丘腦、藍斑核的病變。下丘腦調節復雜的情緒，如憤怒、疲乏、性功能等。邊緣系統與下丘腦聯系，影響著相同的情緒與動機，如恐懼、暴怒、攻擊、防御、性沖動等；藍斑核從腦干向上達大腦皮層，影響睡眠、覺醒、情緒和記憶。抑郁癥是一種情感障礙，大腦邊緣系統是情感活動的解剖基礎，與其有關的神經遞質包括NE，多巴胺，5-羥色胺（5-HT）等。許多學者認為，腦梗死后抑郁癥的發生機制與腦病后產生5-HT或去甲腎上腺素等神經遞質減少有關。腦梗死時，梗死灶直接壓迫和損傷腦組織，繼發性腦水腫，腦結構移位，高顱壓等病理改變造成多巴胺代謝產生障礙與腎上腺功能不足，使腦內5-HT或去甲腎上腺素等神經遞質減少，抑制神經興奮物質釋放，從而引起抑郁。根據5-HT能神經元的神經解剖位置，在下丘腦、丘腦、基底部、邊緣系統，特別是下丘腦膈區和杏仁核存在著某些主要的5-HT能通絡，因此，抑郁的發生與不同部位腦組織的損傷有關。尤其是左前球皮質或皮質下及左額背外側損傷更易發生抑郁。,腦卒中后抑郁發生的相關性因素,外源性因素包括性別、年齡、文化程度和經濟狀況等。本組結果顯示，性別差異與抑郁發生有關，這可能與男性在當前社會中所承擔的社會責任比女性重，患病后對可能社會地位的改變，導致生活水平的下降更為擔憂；年齡越大的患者越易于發生抑郁，這是由于患者隨著年齡的增大，社會角色的退出，身體狀況的改變及其本身對腦梗死疾病的懼怕，其心理變化很大，再加上大腦功能的退化，丘腦下部功能失調導致情緒不穩定性增高，當受到腦梗死時，誘發其抑郁的產生；文化程度高者，一般其生活的社會地位相對較高，而生活在較高社會地位所感受到的應激可能使這些個體易患抑郁癥；經濟困難的患者本身可能存在悲觀保守、自我封閉，在發生腦梗死后更容易焦慮、緊張、情緒不穩而產生抑郁，從而導致外源性抑郁。,陳桂華急性腦梗死后發生抑郁的相關因素中國煤炭工業醫學雜志年月第卷第期,西醫認為PSD 的發病機制主要是由于病灶破壞了去甲腎素神經元和5- 羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）神經元及其通路，使兩種遞質水平降低、血清生物標志物水平發生變化，生理、家庭、社會等因素均會導致腦卒中后生理、心理失衡，大多數學者認為PSD 的發病是內外因綜合作用的結果。西醫常用選擇性5-HT 再攝取抑制劑、5-HT和去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）再攝取雙重抑制劑、NE 和特異性5-HT 抑制劑等藥物進行治療。,不同藥物之間的療效比較,鹽酸舍曲林分散片與氟西汀均能有效地治療腦卒中后血管性抑郁，但舍曲林的安全性、依從性更優