降壓達標，預防為先！-從CCB看循證醫學,以始為終由藥物特性預測結果,以現有的循證醫學證據去預測治療結果不能等待事件的發生后再去調整治療方案藥物的特性和循證醫學結果相關,藥物種類決定了其適應癥,鈣拮抗劑（二氫吡啶類）LVH頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化卒中心絞痛外周血管疾病單純收縮期高血壓（老年人）代謝綜合征妊娠高血壓黑人高血壓注：黃色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較，新指南增加的推薦適應癥,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,NS,ACEI,受體阻滯劑,CCB,利尿劑,Am J Hypentens 2001,14:241.,降低收縮壓，CCB最有效,SBP mmHg,5,10,15,NS,P0.005,只有阻斷L型鈣通道才能有效地降低系統血壓,鈣拮抗劑,阻斷L通道,有效降低系統血壓,降壓獲益,阻斷T通道,阻斷N通道,Mancia & Grassi 2002,基線,治療后,200190180170160150140130,血壓水平 (mmHg),血壓水平 (mmHg),收縮壓,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120110100908070,基線,治療后,舒張壓,INSIGHT,拜新同高度阻斷L型鈣通道，降壓效果卓越,INSIGHT試驗,降壓能力硝苯地平控釋片最優,舒張壓,收縮壓,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,血壓下降的百分比（）,硝苯地平緩釋片,硝苯地平控釋片,氨氯地平,非洛地平緩釋片,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,2個及以上藥物,HOT非洛地平,16%,84%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,相對于其他降壓藥物，拜新同的單藥降壓達標率更高,單個藥物,37%,63%,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南最新推薦：CCB最廣泛與其他降壓藥物合理聯用,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,硝苯地平控釋片聯合治療組血壓達標率優于氨氯地平聯合治療組,提高舒張壓達標率,76.8,50.2,提高收縮壓達標率,43.9,提高整體達標率,P值均0.001,硝苯地平控釋片聯合治療組,氨氯地平聯合治療組,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,藥物的劑型決定了其效果,降壓持久平穩,作用時間長,作用延長,控釋劑型,長半衰期,緩釋劑型,作用迅速,普通劑型,時間（小時）,24,72,48,血藥濃度,控釋劑型可保證血藥濃度的平穩不同制劑多次給藥的藥-時曲線示意圖,0,控釋制劑,長半衰期藥物,緩釋制劑,給藥,給藥,給藥,中毒濃度,最低有效濃度,硝苯地平控釋劑 (60mg),硝苯地平控釋制劑的濃度 時間曲線最為平穩,Meredith & Elliott 2004,各種長效劑型的比較,長半衰期的藥物有一個潛在的問題，由于它在體內消除緩慢，因此用于肝腎功能損害等患者時可能會發生藥物蓄積，進而不良反應增多。 緩釋制劑采用的是非恒速的一級釋放模式，血藥濃度在達峰之后即緩慢下降，也有峰谷現象，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓。 硝苯地平控釋片能夠真正做到平穩降壓，且長期使用體內無蓄積，減少了不良反應。,藥物特性決定了其治療特點,降壓持久性,降壓平穩性,起效是否平緩,谷峰比,平滑指數,達峰時間,安全性,不激活交感,T/P比率：FDA評價降壓藥物療效持久的金指標,FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經安慰劑校正后的T/P比率不應小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導致的致死率,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,拜新同谷峰比值最高，降壓更持久平穩,拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA對T/P比的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服藥后時間（小時）,平滑指數(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（H）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與H差值的均值）的比值。,平滑指數（SI）是評價藥物療效平穩的另一項重要指標SI 越高,藥物24 小時降壓效果越平穩,在常用降壓藥物中，拜新同SI最高，降壓最平穩,拜新同1,纈沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,臨床常用長效CCB代謝情況比較,常用CCBs達峰時間及半衰期的比較,拜新同的達峰時間最長，起效平穩；控釋劑型沒有半衰期，因而療效更持久。緩釋硝苯地平的半衰期是6.73小時，和硝苯地平控釋片有著本質差別,*J.Wu et al. / Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007 (16) 192196*Am J Med. 1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他見各產品說明書：Norvasc USPI. Adalat USPI. PLENDIL(felodipine) USPI.,血壓晨峰現象(morning-surge),心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多發于清晨醒后數小時，醒前或醒后由于伴隨交感神經活性增強，引起心率加快、血壓上升，該變化與心血管事件發生的高峰平行。這種與心血管意外的發生有關的血壓急劇升高，被稱為晨峰現象(morning-surge)。,Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3,i-TECHO試驗：硝苯地平控釋片控制清晨血壓療效優于氨氯地平,硝苯地平控釋片組,氨氯地平組,*P0.05 Vs. 氨氯地平,*,*,血壓（mmHg）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收縮壓,舒張壓,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida, et al. J Hypertens 25:23522358.,硝苯地平控釋片控制夜間和晨峰血壓更好,硝苯地平緩釋片20mg BID；n=20,硝苯地平控釋片60mgQD；n=20,氨氯地平10mgQD;n=20,非洛地平緩釋片10mgQD;n=20,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,時間,時間,時間,時間,兩個月治療后拜新同效果最佳，而且不影響正常血壓節律。,拜新同是目前唯一對交感神經系統不產生影響的CCB,拜新同不激活交感活性，優于非洛地平,血漿去甲腎上腺素濃度 (pg/ml),4003002001000,P 0.05,拜新同 n17非洛地平緩釋片 n19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002, 18: 1285,INSIGHT：拜新同長期使用不影響心率,第1年第2年第3年第4年,J Hypertens 2002, 20: 545,心率,基線心率,時間,正本清源明確降壓治療的目的，正確看待循證醫學結果,降壓治療,減少事件,保護靶器官,降低死亡率,ALLHAT研究：氨氯地平減少ESRD，與利尿劑無差異,100,50,氨氯地平組,氯胺酮組,終末期腎衰發生患者數（人）,129（2.1%）,126（2.0%）,P=0.98,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,ESRD發生人數,* 腎功能損傷定義：兩次測量結果，腎小球濾過率與基線值相比降低均超過25%,1.8,4.6,組間比較P 0.0001,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控釋片組,利尿劑組,腎功能損害發生率 (%),INSIGHT：硝苯地平控釋片顯著減少腎功能損害的發生,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,兩大領域的代表研究比較分析,高血壓:INSIGHT vs ASCOT vs ALLHAT冠心病:ACTION vs CAMELOT,高血壓人群的循證研究,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT的患者基線血壓更高,50,100,150,患者基線血壓mmHg,173,146,99,84,收縮壓,舒張壓,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,164.1,94.8,INSIGHT拜新同組,ALLHAT氨氯地平組,ASCOT氨氯地平組,心梗發生率的比較,5,10,心梗發生率,2.4%,11.3%,5%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同組,ALLHAT氨氯地平組,ASCOT氨氯地平組,卒中發生率的比較,2.5,5.0,卒中發生率,2.0%,5.4%,INSIGHT拜新同組,ALLHAT氨氯地平組,3%,ASCOT氨氯地平組,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,心衰發生率的比較,5,10,心衰發生率,0.9%,10.2%,1%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同組,ALLHAT氨氯地平組,ASCOT氨氯地平組,全因死亡發生率的比較,5,10,全因死亡發生率,4.8%,16.5%,8%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同組,ALLHAT氨氯地平組,ASCOT氨氯地平組,ALLHAT：氨氯地平組死亡發生率,4,8,死亡發生率,8.4%,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,3.5%,1.4%,1.3%,1.7%,因心梗,因CHD,因卒中,因心衰,其他CVD,INSIGHT：硝苯地平控釋片組心血管死亡發生率僅為1.9,4,8,死亡發生率,1.9%,Lancet 2000; 356: 36672,心血管死亡包括：MI、卒中、心衰、其他心血管死亡,分析,INSIGHT研究的人群血壓要高于其他兩個試驗，但硝苯地平控釋片組的心梗、心衰、卒中以及全因死亡的發生率卻低于ALLHAT和ASCOT兩個研究中的氨氯地平組。提示，終點事件的發生可能和藥物特性相關。,冠心病人群的循證研究,JA