主要內(nèi)容,1、血脂組成成份及生理功能2、高血脂與動脈粥樣硬化3、型糖尿病患者的血脂異常特點4、高脂血癥的人群篩查5、高脂血癥的治療682.691,臨床上血脂指什么,臨床上血脂甘油+膽固醇,血脂的正常生理功能,構(gòu)成生物膜膽固醇制造激素的原料制造維生素D的原料甘油三酯產(chǎn)生和儲存能量,血漿中膽固醇、甘油三酯,以脂蛋白的方式存在血漿膽固醇主要存在于LDL和HDL之中甘油三酯主要存在于CM和VLDL之中,載脂蛋白,血漿中脂蛋白的種類,測血脂是測什么,為什么是“高血脂”,血漿中膽固醇和/或甘油三脂水平升高另外HDLC降低也是一種血脂代謝紊亂,？,高血脂（血脂異常癥）,臨床簡易分型,血脂高低水平的劃分,高血脂促進(jìn)動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化過程,動脈粥樣硬化的臨床后果,低密度脂蛋白膽固醇危害最大,LDLC將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運到動脈壁LDLC升高促使膽固醇在動脈壁內(nèi)沉積LDLC升高增加冠心病危險,高密度脂蛋白膽固醇是好膽固醇,LDLC將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行降解LDLC升可以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生， 降低冠心病危險,甘油三酯,甘油三脂輕度、中度升高也增加冠心病的危險，極度升高引起急性胰腺炎,罪魁禍?zhǔn)资?高血脂是引起急性心肌梗死、腦梗塞和冠心病猝死的根本原因之一。,“無聲的殺手”高血脂,T2D人群脂代謝紊亂,患病率：50100%,T2D患者血脂特點,TG水平上升低水平HDLC小而密的顆粒LDLC在平均水平至中度上升小而密的顆粒致粥樣硬化的脂蛋白顆粒乳糜微粒和極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒異常的殘粒構(gòu)成伴有載脂蛋白（Apo）C的上升,糖尿病與心血管疾病,-65%的患者死于CV,心衰25倍,冠心病死亡24倍,中風(fēng)24倍,型糖尿病的心血管并發(fā)癥,小而密的LDLC顆粒,具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化性,哪些可考慮作為血脂檢查的對象,40歲以上男性絕經(jīng)期后女性具有以下疾病的人群：已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓糖尿病肥胖,吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家庭史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者,篩查項目,TC、LDLC、HDLC、TGApo A、Apo B、VLDL、sdLDLLPa等不做常規(guī)篩查。,哪脂檢查的對象,生活方式改變:a、飲食控制b、運動c、戒煙、限酒,治療措施,藥物治療: a、降膽固醇b、降甘油三酯c、升高密度脂蛋白d、聯(lián)合,生活方式飲食控制,原則：少總熱量；少脂肪，尤其是飽和脂肪的攝入，提高不飽和脂肪酸的攝入少膽固醇的攝入增加纖維素（蔬菜、水果）,生活方式飲食控制,高脂血癥膳食控制方案,注：*指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者,運動指導(dǎo),運動種類：有氧運動，伸展運動，增強(qiáng)肌肉的運動，如散步、游泳、慢跑、體操等目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘運動過程：5分鐘熱身、20分鐘運動、5分鐘恢復(fù)運動強(qiáng)度：安全最高心率 170-年齡，談話試驗,飲食與運動療法的問題,療效：膽固醇： 7-15%甘油三酯：22%高密度脂蛋白：9% 依從性：長期堅持困難,降脂藥物,針對LDL-CXX他汀、 煙酸針對TG貝特類、類酸、-3不飽和脂肪酸針對HDL-CTorcetrapib，煙酸類,血脂治療藥物,然而，緩釋煙酸對于糖尿病患者高血糖癥的影響較輕。,常用他汀類藥物的劑量和服用方法,常用貝特類藥物的劑量和服用方法,其他降脂藥的特點,-3多不飽和脂肪酸(深海魚油) 降低TG，升高HDL-C； 有效成分EPA(Eicosapentaenoic acid)和 DHA(docosahexenoic acid)(DHA)；有效劑量：至 少1克煙酸類藥物：降低TG、升高HDL-C 第一代：煙酸，不良反應(yīng)多、不適于糖尿病患者 第二代：阿西莫司(樂脂平)：250750mg/日，分 13 次服。維持劑量250500mg/日,HDLC“質(zhì)”比“量”更重要,HDLC影響動脈粥樣硬化進(jìn)程的機(jī)制可能 更復(fù)雜，除影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運，還與炎癥、 氧化反應(yīng)等有關(guān)單純血漿HDL水平不能代表其功能， HDL C的功能具有兩面性,聯(lián)合用藥原則,合理的組合： 他汀類+諾貝特 或煙酸 或-3多不飽和脂肪酸(深海魚油)禁忌的組合： 他汀類+吉非羅齊 他汀類,總結(jié)1,型糖尿病患者混合型血脂異常與心血管風(fēng)險顯著相關(guān)。盡管型糖尿病患者血脂譜的特殊性，但降低LDL-C仍為首要目標(biāo)。目前研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的證據(jù)是最充分的，可以顯著降低糖尿病的心血管事件和冠心病死亡的風(fēng)險。,總結(jié)2,貝特類的研究顯示不能顯著降低DM合并冠心病事件風(fēng)險，亟待進(jìn)一步的試驗予以證明。 他汀與非諾貝特或煙酸的聯(lián)用是安全的,他汀與煙酸類聯(lián)用可進(jìn)一步降低CHD風(fēng)險，但他汀與非諾貝特聯(lián)用可能進(jìn)一步降低CHD風(fēng)險無益。單純升高HDL-C的治療還不成熟，臨床獲益尚難評價。,ADA(2010)血脂管理(1),生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善(A)對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外，應(yīng)采用他汀治療(A)單純糖尿病患者的首要目標(biāo)：LDL-C2.6mmol/L(A)糖尿病合并心血管疾病患者，使用大劑量他汀使患者的LDL-C1.8mmol/L是可選目標(biāo)(E),ADA(2010)血脂管理(2),如果使用最大可耐受劑量他汀無法達(dá)到上述目標(biāo)不，LDL-C降低40%以上是可選目標(biāo)(A)TG1.0mmol/L(男性)1.3mmol/L(女性)為控制目標(biāo)，但是以LDL-C為治療目標(biāo)的他汀治療是優(yōu)先策略(C),中國成人血脂異常防治指南,糖尿病血脂異常的特征是TG增高，LDL-C增高 或正常。糖尿病患者調(diào)脂目標(biāo)仍然以LDL-C為主要目標(biāo)合并心血管病：極高危,無論基線水平如何， 治療目標(biāo)為2.1mmol/L降低30-40%；無冠心病者：高危，治療目標(biāo)為2.6mmol/L；如果基線LDL-C已經(jīng)100mg/dl，是否用藥根據(jù) 臨床判斷。,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測,依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量；首次用藥4-8周復(fù)查肝功、肌酶和血脂；以后每3-6個月再復(fù)查上述指標(biāo)；如果能達(dá)到要求，改為每6-12月復(fù)查一次；如肝功超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測,在用藥過程中應(yīng)注意有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。,他汀類治療的益外和安全性,肌病：1/1000例橫紋肌溶解癥：12/100000例,挽救生命：5060/1000例/年,降血脂治療的四大誤區(qū),誤區(qū)一：血脂高是吃的好造成的大部分高血脂跟營養(yǎng)過剩、進(jìn)食脂肪類食物過多有關(guān)，但仍有相