2017/11/3,1,壓瘡的護理,2017/11/3,2,壓瘡（Pressure Sore),定義： 是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。,2017/11/3,3,壓瘡發生的內源性因素,4.年齡：老年人 70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養不佳者6.體溫：發熱病人7.精神心理因素 :神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。,2017/11/3,4,壓瘡-外源性因素,目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,2017/11/3,5,分期,期 期期期可疑深部組織損傷不可分期,2017/11/3,6,期 在骨隆突處，皮膚出現壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。期 表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。,臨床表現,2017/11/3,7,期 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。可有潛行和竇道期 全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。,臨床表現,2017/11/3,8,可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋,臨床表現,2017/11/3,9,病案資料,姓名：周明輝 性別：男 年齡： 53歲 婚姻狀況：已婚 文化程度：中學 過敏史：無 主訴：“ 右臀部軟組織潰爛滲出10+天”,2017/11/3,10,病案資料,現病史：患者5+小時前外出勞作后突發胸部大汗淋漓，全身無力站立不穩，伴惡心無嘔吐。既往史：高血壓病史，糖尿病病史。,現病史：患者于10天前出現右臀部皮膚發紅，逐漸破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉，院外自行護理，傷口無好轉，創面逐漸擴大滲出增加，患者癥狀反復且加重，右臀部部創面擴大，遂即到我院就診。患者創面位于右臀部，創面大小為5*6cm2，深約4cm，創面內部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達骨膜，患者自帶尿管入院，保留導尿已經2月，于2013.9.24日更換尿管。患外傷手術室,2017/11/3,11,外傷手術史： 2+年外傷后腰椎骨折出現雙下肢截癱既往病史： 2+年外傷致胸11,12骨折鋼板內固定術，術后出現癱瘓及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥瘡皮瓣轉移術。,病案資料,2017/11/3,12,病案資料,查體： T37.2 P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg 面容正常，生命體征平穩，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，唇無發紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創面位于右臀部，創面大小為5*6cm2，深約4cm，創面內部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達骨膜，患者自帶尿管入院，保留導尿已2+月。隨機血糖：6.8mmol/L。,2017/11/3,13,1、完善血尿常規、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查2、創面分泌物細菌培養,輔助檢查,2017/11/3,14,目前診斷,1、右臀部壓瘡；2、截癱；3、尿路感染？,抗炎、對癥治療；,2017/11/3,15,抗炎、對癥治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強抗炎 丹參川芎嗪注射液 改善微循環 小牛血清去蛋白注射液 營養微循環 地佐辛、科洛曲片緩解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉移術。,治療,哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h,2017/11/3,16,護理程序,護理診斷,護理目標,護理措施,效果評價,2017/11/3,17,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,一、感染：與壓瘡發生有關,炎癥得到控制，不發生新的感染,*遵醫囑用抗炎藥*加強傷口換藥處理，嚴格無菌操作。*保持床單元的整潔，勤更換。,炎癥被控制,2017/11/3,18,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,二、皮膚完整性受損：與長期受壓、大小便失禁有關關,壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發生,*要求做到六勤*定時翻身,使用氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位的壓力*避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意皮膚清潔衛生,保持皮膚干燥，保護骨突部位*進局部血液循環*合理的飲食，保證蛋白質、維生素的合理供給增*進營養的攝入、積極治療。*健康教育,壓瘡愈合良好，無滲出,2017/11/3,19,六勤,勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換,2017/11/3,20,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,三、疼痛：與脊髓損傷有關,緩解病員的疼痛,*心理輔導*遵醫囑用止痛藥*與神經性疼痛有關的健康教育,疼痛緩解,2017/11/3,21,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,四、自理能力缺陷：與截癱有關,病人生活需求得到滿足、不發生墜床、跌倒等安全事件。,*家屬陪伴，加強巡視，協助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*講解防墜床跌倒知識、床欄保護。,病人基本需求得到滿足，無不良事件發生。,2017/11/3,22,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,五、知識缺乏：缺乏壓瘡防治相關知識,了解壓瘡預防措施、治療方案，配合手術,*加強壓瘡的健康宣教，促進病人及家屬樹立壓瘡康復的信心*向病人和家屬講解壓瘡發生的原因、治療及護理措施，并說明壓瘡是可以治療和預防的，鼓勵他們與醫護人員積極配合，樹立康復的信心,了解相關知識，配合治療，掌握壓瘡預防措施。,2017/11/3,23,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,六、潛在并發癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術后出血,不發生感染、血栓,*要求做到六勤*翻身拍背指導排痰*會陰護理*指導、鼓勵患者活動，促進血液循環*多飲水，沖洗尿道,無并發癥發生,2017/11/3,24,護理措施,護理診斷,護理目標,效果評價,七、排便異常 大小便失禁：與脊髓受損有關,*留置尿管，對病人進行控制排便訓練，每隔2-3小時，讓病人放一次尿，讓病人訓練自己排便習慣。*可以臀部墊尿布，及時清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風，保持空氣新鮮。*保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可能地令病人感到舒適。,會陰處皮膚清潔干燥,保持會陰部皮膚清潔,2017/11/3,25,用藥指導,飲食指導,心理指導,壓瘡的預防,健康教育,2017/11/3,26,健康教育,用藥指導 1）遵醫囑合理服用止疼藥。 2）告知藥物用法、作用和不良反應。,健康教育,健康教育,健康教育,健康教育,2017/11/3,27,健康教育,心理指導 積極樂觀的心態，家屬及社會支持。飲食指導合理的飲食，保證蛋白質、維生素的供給，高蛋白、高熱量、高維生素礦物質飲食。,2017/11/3,28,健康教育,壓瘡的預防1、評估（壓瘡風險評估(Braden)、確定危險因素2、皮膚護理 每天檢查皮膚請況，保持清