09級臨七：滿全戰,遺傳性嗜鉻細胞瘤 Familial Pheochromocytoma,定義,1、嗜鉻細胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質以及交感神經節（嗜鉻性）的腫瘤，有內分泌活性。2、副神經節瘤（PGL）：起源于頭頸部副神經節（非嗜鉻性）的腫瘤，無內分泌活性。WHO腫瘤分類將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質的產生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤，即腎上腺內-副神經節瘤；而將交感神經和副交感神經節來源者定義為腎上腺外-副神經節瘤。,流行病學,PHEO的年發病率約為28/100萬人，多見于4050歲，男女發病率無明顯差別。占高血壓病人的0.20.4%。PHEO惡變率2.426%。其遠處轉移多為血行轉移骨、肝臟、肺等在診斷PHEO時：PHEO轉移？多中心PHEO？,PHEO分類,25%嗜鉻細胞瘤具有家族遺傳性第1例報道的嗜鉻細胞瘤（1886）MEN-2嗜鉻細胞瘤相關癥狀（6類）： 神經纖維瘤病1型（NF-1）1910.by Suzuki 多發內分泌腫瘤2型（MEN-2） von Hippel-Lindau病型（VHL） PGL-1 PGL-3 PGL-4,神經纖維瘤1型（NF-1）,特征：（1）咖啡斑、皮膚神經纖維瘤、腋生雀斑、虹膜利舍結節（2）13%NF-1患者發生嗜鉻細胞瘤，平均年齡42y。 8495%單側腎上腺腫瘤 510%雙側腎上腺腫瘤 06%腎上腺外嗜鉻細胞瘤 312%惡變率,多發內分泌腫瘤2型（MEN-2）,（1）2種亞型：MEN2A、MEN2B；（2）90%MEN-2型患者有甲狀腺髓樣癌 20%MEN-2A患有甲狀旁腺亢進 MEN-2B患者多合并馬方樣體型和粘膜神經瘤（3）50%的MEN-2型發展為腎上腺嗜鉻細胞瘤，多雙側發病，很少發生腎上腺外以及惡性嗜鉻細胞瘤。,von Hippel-Lindau病型（VHL）,（1）分兩型：VHL-1（無嗜鉻細胞瘤表現）和 VHL-2（伴嗜鉻細胞瘤表現）；（2）臨床特點：視網膜和CNS血管母細胞瘤、腎囊腫或RCC、胰腺囊腫或腫瘤、內淋巴囊腫瘤、附睪囊腫或囊腺瘤等。（3）2030%VHL-2型患者可發展為嗜鉻細胞瘤，發病年齡較散在病例年輕，多為雙側腎上腺性或多中心腎上腺外嗜鉻細胞瘤，較少發生惡變。,副神經節瘤（PGL）,（1）PGL-1型（SDHD基因缺失）：多為頭、頸部副神經節瘤，偶有嗜鉻細胞瘤患者多為良性、多發。（2）PGL-3型（SDHC基因突變）：主要表現為頭、頸部副神經節瘤（最近也有腎上腺和腎上腺外嗜鉻細胞瘤的報道）（3）PGL-4型（SDHB基因突變）：多發展為嗜鉻細胞瘤，單發、或者腎上腺外嗜鉻細胞瘤，并且有高達34%的惡變情況。,其他伴發腫瘤,腎透明細胞癌（RCC）胃腸道間質瘤（GIST）,臨床表現,過量分泌兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）,頭痛、大汗、心悸典型“三聯征” 1524%高血壓 50% 間歇性發作,心功能不全、心律不齊、肺水腫、呼吸衰竭、顱內出血，甚至死亡,控制不良或未控制,其他：腫瘤對鄰近組織的浸潤和遠處轉移,臨床表現,診斷,PHEO的診斷 生物化學檢測（定性診斷） 影像學（定位診斷） 可疑篩查指征： 1、伴有頭痛、心悸、大汗“三聯征”； 2、頑固性高血壓； 3、血壓易變不穩定者； 4、麻醉、手術、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈者，不能解釋的低血壓； 5、PHEO/PGL家族遺傳史者； 6、腎上腺偶發瘤； 7、特發性擴張性心肌病。,定性診斷,定性診斷指標：血漿和尿中的游離CA（E、NE和DA）及其代謝產物如VMA（香草扁桃酸）；血漿游離和尿分餾的甲氧基腎上腺素類物質MNs（包括甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素）。方法：分光光度法高壓液相色譜法放射免疫測定法,定性診斷,24小時尿CA血漿游離MNs24小時尿分餾MNs（MN、NMN）24小時尿總MNs24小時尿VMA血漿CA PHEO患者血液和尿液檢測指標升高正常值的23倍。 假陽性多是由于緊張或者藥物因素（對乙酰氨基酚類、三環類抗抑郁藥、酚芐明、左旋多巴和大劑量利尿劑等）、飲食因素（咖啡和尼古丁等）。 假陰性多是由于腫瘤太小或者腫瘤只分泌多巴胺。,定位診斷,包括解剖影像學和功能影像學。1、解剖影像學：CT和MRI都是可選的影像學檢查。二者均可發現0.51cm大小的腫瘤。CT花費低一些；MRI敏感性較高，無放射性輻射。2、功能影像學： 、 、 PET -奧曲肽顯像,治療,嗜鉻細胞瘤的治療目標是完整切除腫瘤。有效的血壓控制、高血壓危象的預防、充分的術前準備-受體阻斷劑（酚芐明）：初始劑量10mg，bid. 緩慢增加劑量； 副作用包括心動過速、體位性低血壓低血壓、胃腸不適和鼻粘膜水腫。為預防體位性低血壓，注意增加含鹽液體的補充。鈣離子通道阻滯劑：1、單用-受體阻斷劑血壓控制不滿意者；2、-受體阻斷劑嚴重副作用不能耐受者；3、血壓正常或僅間歇增高，替代-受體阻斷劑，以免引起低血壓或者體位性低血壓。高血壓危象：推薦硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明。術中血壓升高用硝普鈉靜脈泵入。,治療,術前準備的目標：1、Bp：120/80mmHg左右，HR8090次/分2、無陣發性血壓升高、心悸、大汗癥狀3、體重增加，紅細胞壓積45%4、輕度鼻塞，四肢末端發涼感消失或溫暖感，甲床紅潤（提示微循環灌注良好）,治療,1、良性腫瘤腹腔鏡手術；盡可能保留腎上腺；術后注意監測CA水平。2、惡性腫瘤治療的主要目標是減輕CA過量分泌和腫瘤浸潤/占位所導致的癥狀；手術治療：腔鏡；放射性核素治療： 等；3、家族性嗜鉻細胞瘤觀察，“wait-and-scan”,隨訪及預后,隨訪主要針對基因種系突變