結締組織病和風濕性疾病,類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA),講授主要內容,概述病因發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療,RA是一個累及周圍關節為主的系統性炎癥性自身免疫病。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎,主要累及小關節。 關節滑膜的慢性炎癥，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發病、發展有關，即RA是一個多基因的疾病,病 因,RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關節外病變的病理改變血管炎（vasculitis）,病 理,80%患者3550歲發病，女:男=3:1，45歲左右女性最常見起病緩慢、隱匿，少數急劇 呈慢性病程、反復發作典型臨床表現：對稱性小關節腫痛伴晨僵。關節炎特點：主要累及小關節，尤其是手的對稱性多關節炎,臨床表現,關節表現,晨僵 持續時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一關節腫痛 關節痛常常是最早的關節癥狀，累及小關節，對稱性、持續性，最常見的關節為腕、掌指關節、近端指關節、膝關節等。 關節畸形 晚期，如關節強直、尺側偏斜、屈曲畸形等,峰谷畸形,類風濕結節 本病特異的皮膚表現，多位于關節隆突及受壓部位的皮下，質硬、無壓痛、對稱性分布，提示RA病情活動。,關節外表現,類 風 濕 皮 下 結 節,實驗室和其他檢查,血常規 輕至中度貧血。活動期可有血小板增高 紅細胞沉降率(血沉，ESR)加快 觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(CRP)增高 觀察疾病活動性和嚴重性的指標補體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補體升高類風濕因子（RF）陽性,關節X線檢查 關節病變的分期 I 期 關節端的骨質疏松； II期 關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關節面出現蟲鑿樣破壞性改變； 期 關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節情況,影像學檢查,關節影像,X線,ECT,診斷標準 （美國風濕病學會1987年）, 晨僵持續至少1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關節腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關節腫，至少6周； 對稱性關節腫，至少6周； 有皮下結節； 手或者腕關節X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄)，最有診斷價值； 血清RF陽性（滴度1:20） 滿足4條或4條以上即可診斷為RA,鑒別診斷,強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)風濕性關節炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關節炎(osteoarthritis，OA)系統性紅斑狼瘡（SLE）,治 療,目的 減輕關節腫痛和關節外的癥狀 控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞， 保持受累關節的功能 促進已破壞的關節骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵,一般性治療,休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 用于減輕關節腫痛 不能更改病程和預防關節破壞 不良反應：胃腸道不適（最常見）、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs。,DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥，一般與非甾體抗炎藥聯合使用。 RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs。,（二）改變病情抗風濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎癥狀，改善關節功能。在DMARDs起效前發揮“橋梁”作用 適用于有關節外癥狀者或關節炎明顯或急性發作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,（三）糖皮質激素(glucocorticoid