慢性腎功能衰竭,德陽市人民醫院腎內科 鄭雅,病史介紹古欣蘭 女 23歲 慢性腎功能不全 于2011年12月28日19時55分因“面色蒼白1+月，乏力、納差心累1+周，腎功能異常1天”門診入院。腎功能檢查異常：尿素34.29mmol/L,肌酐840umol/L，尿酸634.2umol/L，B超示：雙腎實質彌漫性異常。1月5日行內瘺手術。治療:靜脈輸入NS100ml+燈盞花素100mg qd 5%GS100ml+環磷腺苷120mg qd 口服葉酸片10mg tid 多糖鐵膠囊0.15g qd 金水寶3片 tid 析清2.5 tid 速尿 20mg bid 必嗽平16mg tid 肌注促紅素qw,【概述】 一、定義：慢性腎功能衰竭（簡稱CRF），是發生在各種慢性腎臟病基礎上緩慢出現的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現為腎功能減退，代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損害是一個慢性的發展過程，多數是不可逆的。,CRF臨床常見，據統計，每1萬人口中，每年約有1人發生慢腎衰，我國每年進入終末期尿毒癥患者約100萬，病死率除心血管疾病、腫瘤外，占第三位。,【病因】,腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎 梗阻性腎病,病因 病因即為能夠引起腎臟疾病慢性病變的因素。（一）原發性腎臟病：如慢性腎小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。,（二）繼發性腎臟病：常見于系統性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，結節性多動脈炎腎病，多發性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎病：如尿路結石、前列腺肥大，神經性膀胱和尿道狹窄所致。,我國最常見的病因依順序是：原發性慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、系統性紅斑狼瘡性腎病。起病隱匿者可經多年進展直至晚期尿毒癥時才被發現，此時雙腎已固縮，往往難以確定其原發疾病。,【臨床表現】 一、臨床分期 隨著腎臟病變不斷發展，腎功能可進行性減退。按照腎小球濾過功能降低的進程，可將慢性腎功能衰竭分為三個階段。 1、腎功能不全代償期 此時，腎小球濾過率（GFR）降低，但在50ml/min以上，由于腎具有很強的儲備能力，故血肌酐并不升高，在178umol/L（2mg/dl）以下，血尿素氮在9mmol/L（25mg/dl）以下，臨床無腎功能不全癥狀，又稱為腎儲備功能減退期。,2、腎功能不全失代償期 當GFR降至2550ml/min時，腎難以代償，以致含氮代謝產物潴留，血肌酐升高，達178umol/L以上，臨床出現輕度消化道癥狀和貧血等，又稱為氮質血癥期。,3、腎功能衰竭期 當GFR降至25ml/min以下時，進入腎功能不全的嚴重階段，血肌酐明顯升高，在445umol/L（5mg/dl）以上，血尿素氮在20mmol/L（55mg/dl）以上，臨床出現水、電解質、酸堿代謝紊亂和明顯的各系統癥狀，又稱為尿毒癥期。在這一期內，當GFR降至10ml/min以下時，即到達腎功能衰竭的極期，被稱為尿毒癥晚期或終末期。,分期,腎儲備能力下降期： GFR降至正常的5080，無癥狀氮質血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質失調，并可有輕度胃腸道、心血管系統癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現和血生化異常顯著,25 50 75 100,內生肌酐清除率占正常值的%,臨床表現,氮質血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無癥狀期,二、臨床表現 （一）胃腸道表現 這是本病最早和最常見的癥狀。先出現食欲不振，上腹飽脹等胃部不適癥狀，然后可發展為惡心、嘔吐、腹瀉，舌和口腔粘膜潰爛，口腔可聞尿臭味，甚至可有消化道出血等。消化道癥狀的產生與本病時體內潴留和產生的毒性物質刺激胃腸粘膜，以及水、電解質，酸堿代謝紊亂等有關。,（二）血液系統表現 1、貧血 貧血是尿毒癥必有的癥狀。紅細胞壓積明星下降，為正色素正細胞型貧血。其主要原因為腎產生紅細胞生成素（EPO）減少；本病紅細胞生存時間縮短；此外還有鐵的攝入減少，血透過程失血或頻繁的抽血化驗，葉酸缺乏、體內缺乏蛋白質、血中有抑制紅細胞生成的物質等。,2、出血傾向 可表現為皮下出血、鼻衄、月經過多或外傷后嚴重出血。可能與下述有關：出血時間延長； 由于外周血小板破壞增多，血小板數降低；血小板功能異常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速糾正出血傾向，故可能是能被透析出的某些尿毒癥毒素引起。,3、白細胞異常 白細胞多正常，部分病例可有粒細胞或淋巴細胞減少。中性粒細胞趨化，吞噬和殺菌的能力減弱，導致急性炎癥反應減弱。故尿毒癥患者容易發生感染。透析后可改善。,（三）心血管系統癥狀 1、高血壓 可引起左心擴大、心力衰竭、動脈硬化以及加重腎損害，少數發生惡性高血壓。與下列因素有關：水鈉潴留：本病的高血壓大多為容量依賴型，由于水鈉潴留所致。這種高血壓單純用降壓藥不易控制，要清除潴留的水鈉后，降壓藥物才能顯效。腎素增高：使用血管緊張素轉換酶抑制劑治療有效。,2、心力衰竭 是常見死亡原因之一。 其原因大多與水、鈉潴留及高血壓有關，但亦有部分病人可能與尿毒癥性心肌病有關。在終末期腎衰時常有心肌病表現，如心臟擴大，持續性心動過速、奔馬律、心律失常等。經透析后上述心臟改變可恢復正常。有些學者稱此種表現為尿毒癥心肌病，其病因可能代謝廢物的潴留和貧血等因素有關。,心力衰竭的臨床表現為浮腫、心率增快、呼吸困難、肺底有啰音、頸靜脈怒張、肝腫大等，與一般心力衰竭相同。但亦有部分病人癥狀很不典型，僅表現為尿量突然減少，或水腫加重，故對確定其是否有心力衰竭頗不容易。,3、尿毒癥性心包炎 4、動脈粥樣硬化,（四）神經、肌肉系統癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會出現性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯誤、對外界反應淡漠。尿毒癥時有精神異常、譫妄、幻覺、昏迷等。本病伴甲旁亢者，在甲狀旁腺切除后，異常的腦電圖及精神癥狀可改善。腎衰時，每有神經肌肉興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。,（五）呼吸系統癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。代謝產物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細血管滲透壓增加，肺部X線檢查見雙肺門對稱陰影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述癥狀。,（六）皮膚癥狀 皮膚搔癢常見，且有時難以忍受。可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導致鈣鹽在皮膚以及神經末梢沉積有關。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。,（七）腎性骨營養不良癥 簡稱腎性骨病，是指尿毒癥時的骨骼改變總稱。（八）內分泌失調 本病患者性功能常障礙，小兒性成熟延遲，甚至透析亦不能改善。,（九）代謝失調 1、體溫過低 基礎代謝率常下降，主要由于Na-K-ATP酶活性降低。此外，體溫調節功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的1。透析后，體溫可恢復正常。,2、碳水化合物代謝異常 有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理。 腎衰時，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。,3、高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除。氮質血癥期時，由于遠曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當GFR20ml/min時，則有持續性高尿酸血癥。發生痛風性關節炎者少見。,4、脂代謝異常 尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常。,（十）、易于并發感染 為主要死因之一。它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等因素有關。常見的是肺部和尿路感染。透析患者可發生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。,（十一）、水、電解質和酸堿平衡失調 1、失水或水過多 本病因腎濃縮尿液的功能減退而致夜尿、多尿，如不適當利尿或不注意補充液體，則易引起失水而加重病情。同時，腎排水能力差，多飲水或補液不當，則又易導致水潴留。這種腎維持水平衡能力減退所致的對水耐受性降低，既易失水又易水過多，是尿毒癥重要特點。,2、鈉平衡失調 腎功能衰竭時，殘余腎單位排鈉增加，其機制未明，可能與某些體液因子有關。失鈉：有些患者有失鹽性腎病，可造成鈉的缺失、血容量減少及低血壓。其基礎疾病常為腎小管、間質疾病，主要是集合管受損，不能調節尿中氯化鈉的排泄；鈉過多： 許多腎衰病人對氯化鈉的排泄不能隨鈉攝入的增加而增加。當體內鈉過多時，細胞外液增加，引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭等。,3、高鉀血癥 。高鉀血癥可導致嚴重心律失常，有時可無癥狀而突然出現心搏驟停。部分病人有肌無力或麻痹。心電圖是監測高鉀血癥的快速而準確的方法，包括T波高尖，P-R間期延長及QRS波增寬。,4、酸中毒 表現為深而長的呼吸；食欲不振、腹痛、惡心和嘔吐；虛弱無力、頭痛、躁動不安，嚴重者可昏迷；心肌收縮力減弱，出現心力衰竭；血管擴張，血壓下降。上述癥狀可能和酸中毒時，體內多種酶的活性受抑制有關。酸中毒可導致中樞神經系統代謝紊亂、意識障礙、呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而致命。它是尿毒癥最常見的死因之一。,【診斷】診斷依據 1、臨床表現：起病緩慢，有疲乏無力、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀。 2、體征： 水腫、貧血外貌、高血壓、眼底改變、心力衰竭。,3、實驗室檢查： 腎功能：Ccr降低，血BuN、 Scr增高。 貧血：當GFR15ml/min時，貧血明顯。 電解質紊亂、代謝性酸中毒。 尿比重低且固定，輕度蛋白尿。4、X線檢查：心臟擴大等。5、B超：雙腎結構紊亂，腎臟縮小。6、病史：既往有慢性腎臟疾患病史。,【治療】 一、非透析療法（一）治療基礎疾病和防治腎衰惡化的因素 及時的診斷和治療CRF的基礎疾病。 糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質和酸堿平衡失調；及時控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等。,（二）飲食療法1.限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白質，可以滿足機體生理的基本需要量，而又不至于發生營養不良。蛋白質攝入量，宜根據GFR作適當調整，GFR為1020ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，僅能每日用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便需進行適當的蛋白質限制。要求60%以上的蛋白質必須,是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優質蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。2.高熱量的撮入 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內蛋白庫的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應富含B族維生素、維生素C、和葉酸。,3.其他 鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為在GFR10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。,在氮質血癥期，就應開始給予低磷飲食，每日不超過600mg。飲水：有尿少、水腫，心衰者，應嚴格控制進液量。但對尿量超過1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。對已透析的患者，應改為透析時的飲食療法。,（三）必需氨基酸療法 加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其-酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持較好的營養狀態。-酮酸在體內與氮結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。-酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物增多。EAA一般用量為0.10.2/Kg.d,分三次口服或一次緩慢靜滴。,（四）控制高血壓和（或）腎小球內高壓 全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（如洛沙坦，losartan）。 腎小球內高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無高血壓患者，可每日僅服510mg。但在血肌酐大于350umol/L者，會引起腎功能急劇惡化，應慎用。,（五）其他 高脂血癥可予降脂藥。高尿酸血癥通常不需治療，但如發生痛風，則予別嘌醇0.1g，每日口服一次。,二、透析療法 1、結腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120ml，高血壓位保留灌腸，約23小時后，應用力300500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續10日為1個療程。休息5日后，可繼續下一個療程。,2、血液透析：慢腎衰當血肌酐高于707umol/L， 且患者開始出現尿毒癥癥狀時，便應作血透或腹透治療。一般每周作血透23次，每次45h。 3、腹膜透析：年老，心功能差以及作動靜脈內瘺有困難者宜選擇腹膜透析。,三、腎移植術,成功的腎移植會恢復正常的腎功能（包括內分泌和代謝功能）。腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應，常用藥有糖皮質激素、環孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。據報導，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發感染者增加，惡性腫瘤發病率也增加。,【預后及預防】 慢性腎功能衰竭到尿毒癥晚期，預后差，如不能行血透或腹透治療，則死亡。積極治療基礎病是預防腎衰的關鍵。,常用護理診斷1.營養失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入，消化功能紊亂，水電解質紊亂，貧血等因素有關。2.體液過多 與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當等因素有關。3.活動無耐力 與心臟病變，貧血，水、電解質和酸堿平衡紊亂有關。4.有感染的危險 與白細胞功能降低、透析有關。,護理措施1.營養失調：低于機體需要量（1）合理飲食的護理 應限制蛋白質的攝入量，以降低血BUN，減輕尿毒癥癥狀，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。給予足量的碳水化合物和脂肪，以減少體內蛋白的分解。（2）改善病人食欲 采取措施改善病人的食欲，如適當增加活動量，盡量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性狀，進食前最好能休息片刻，提供整潔、舒適的進食環境，少量多餐。（3）腎功能和營養狀況的監測 定期監測血BUN、血肌酐、血清蛋白、血紅蛋白等的變化。,2.體液過多（1）病情觀察 定時測量生命體征，每日定時測量體重，準確記錄出入量，包括服藥時的飲水量。密切觀察下列液體量過多的癥狀和體征：如短期內體重迅速增加、出現水腫或水腫加重、血壓升高、意識改變、心率加快等。（2）減輕病人的水腫 嚴格控制入液量，已進行透析的病人，同樣應強調量出為入的原則。為減輕病人的煩渴現象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入。,3.活動無耐力（1）評價活動的耐受情