溫州市人民醫(yī)院風濕免疫科 姜建昌,類風濕關節(jié)炎知識講座,什么是類風濕性關節(jié)炎 ？,類風濕關節(jié)炎，簡稱類風關（RA)，是一種病因尚不明確、主要侵犯關節(jié)滑膜的自身免疫性炎癥，可累及到關節(jié)外器官。目前沒有辦法根治，只能控制病情。,如果沒有好好的治療，最后會引起關節(jié)變形。,類風濕性關節(jié)炎（RA）,類風濕關節(jié)炎的病因,這是很多患者在看病時都會問得問題發(fā)病的原因不清楚，可能與以下因素有關：遺傳因素：RA有家族發(fā)病傾向；感染因素：,類風濕關節(jié)炎的病因,內分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。免疫學異常：其他因素：如風寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等,RA流行病學,我國做過流行病學調查：類風濕關節(jié)炎的患病率是0.36%，如果按照13億人口計算的話，我們國家應該有400多萬到500萬人患病，40-50歲是患病的高峰年齡，女性為多。,類風關的發(fā)生是多因素共同作用的結果,乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛,前期征兆,類風關的臨床表現,關節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。慢性、對稱性是其特點。以夜間、晨間及關節(jié)起動時明顯關節(jié)腫脹：關節(jié)周圍均勻性腫大，少數發(fā)紅晨僵：晨僵是指患者清晨醒后關節(jié)部位出現的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可得到明顯改善。這個癥狀在RA中表現最為突出，可持續(xù)1小時以上，甚至整個上午。,活動障礙：早期關節(jié)腫脹引起的活動障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復；但是中晚期的關節(jié)畸形，可以喪失勞動能力，甚至生活不能自理關節(jié)畸形：為本病的晚期表現骨質疏松：在患者中相當常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。,類風關的臨床表現,關節(jié)受累特點,1、小關節(jié) 近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié) 肘關節(jié)、顳頜關節(jié)2、對稱性 早期可為單側受累3、持續(xù)性 6周，但因病程而異4、晨僵 1小時,不同部位關節(jié)炎的表現,不同部位關節(jié)炎的表現,腫脹,畸形,不同部位關節(jié)炎的表現,腕關節(jié),不同部位關節(jié)炎的表現,肘關節(jié),晚期關節(jié)變形,關節(jié)外表現,心包炎：胸膜炎：肺間質纖維化、間質性肺炎：腎：IgA腎病神經系統：,實驗室檢查,RA需要做哪些檢查？,類風濕因子（RF）：是診斷類風濕關節(jié)炎的指標之一。只有70%的類風濕關節(jié)炎RF陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高。 值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RA,RA需要做哪些檢查？,血沉（ESR）和 C-反應蛋白（CRP） 不具備診斷價值，但可以反映組織損傷和炎癥的存在，在風濕性疾病中，排外其它原因，若兩者升高可以提示疾病的活動ESR參考值: 男性:015mm/h 女性:020mm/h CRP參考值: 8mg/L,RA需要做哪些檢查？,抗（環(huán)瓜氨酸肽）CCP抗體：特異性可達95%以上，是診斷早期RA的一個可靠指標，國內外一些報道稱，該抗體將成為診斷RA的標記抗體；葡萄糖6-磷酸異構酶（GPI）：對RA的診斷價值較高價值。,早期RA的診斷指標,RF,GPI,CCP,RA的特異性指標,RA需要做哪些檢查？,放射學檢查：是診斷RA和病情分期的重要指標。,女性，類風關4年，未正規(guī)就診的X線,MRI在疾病早期就可以看到骨質的破壞。,磁共振檢查（MRI）,未經正規(guī)治療RA的病程進展,ACR/EULAR2010年RA診斷標準,6分或以上肯定RA診斷,治 療,治療目的：控制和預防關節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質量； 治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長程治療 同時要堅持個體化方案治療內容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等,治療RA的藥物,NSAIDs藥物（塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）,DMARDs藥物（MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等）,生物制劑（益塞普、類克、阿達木單抗、恩利等）,徐建國,等. 疼痛藥物治療學. 2007:132-133.孫燕,等. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材. 2004:28-29.,改善類風關臨床癥狀首選用藥是NSAIDs它是一類兼?zhèn)淇寡鬃饔玫逆?zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚,臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2,阿片類藥物,NSAIDs(除對乙酰氨基酚),鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風濕作用 不良反應:胃腸道反應肝腎毒性血液系統損害避免同時服2種以上,合用大量激素需謹慎胃腸副作用 活動性潰瘍禁用、 心血管肝腎病慎用多數需要餐后服用,胃腸道損傷用藥時一定要注意保護胃腸黏膜,1. /st_ga_03.html3. Noor MT, et al. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:967957.5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):848-51.,糜爛性胃竇炎1,胃部嚴重糜爛2,小腸狹窄4,結腸右側隔膜樣狹窄伴炎癥6,十二指腸狹窄3,小腸隔膜樣狹窄伴潰瘍及出血5,2. Kawai T,et al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3):155-63.4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6:1139-43.6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):89-91.,糜爛！,狹窄！,潰瘍！,出血！,炎癥！,NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,選擇性COX-2抑制劑,塞來昔布1帕瑞昔布2對胃腸副作用小,非選擇性NSAIDs 1,洛索洛芬鈉雙氯芬酸美洛昔康尼美舒利,NSAIDs,/drugs/drugsafety/ postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htmDirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-45,抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病；常用的激素包括：強的松（醋酸潑尼松片）、強的松龍（潑尼松龍片、甲基強的松龍）、地塞米松等只要在醫(yī)生指導下使用激素，可以放心使用。請不要自己亂吃激素或私自停藥。只要您做到定期復診，就可以避免嚴重的不良反應的發(fā)生同時對于控制病情，預防關節(jié)畸形起到很大的作用。,MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等不良反應 ：(1)納差，口腔炎等。(2) 肝功能異常。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)，過敏等注意定期復查血常規(guī)、肝功能是非常有必要的,重組人II型腫瘤壞死因子手提-抗體融合蛋白（益賽普）阿達木單抗（修美樂）英夫利西單抗（類克）依那西普（恩利）其他優(yōu)點：起效快，療效好，副作用相對小，強有力阻止病情進展和骨破壞缺點：價格較昂貴，可能誘發(fā)感染，長期使用可能有腫瘤風險,經治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效非甾體藥可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發(fā)原則上不停藥但可依據病情逐漸減量維持治療。,75%的病人反反復復，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復發(fā)15%的病人雖積極治療，但不能控制病情，很早就殘疾,類風關的飲食,現代研究：尚無明確飲食禁忌的證據。 宜高蛋白、高維生素、易消化食物。中醫(yī)及養(yǎng)生：健脾補腎、補氣養(yǎng)血、活血通絡急性期：辨證，分寒熱虛實。-濕熱為主：應食具有健脾利濕、清熱疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃絲瓜、綠豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山藥等。-風寒濕為主：飲食宜溫熱，忌生冷，可多用椒、姜等溫熱性調料，以助熱散寒。緩解期：適當進補，可用骨頭湯，黨參、黃芪燉瘦肉，甲魚和西洋參，并增加含鈣豐富的食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。,類風關需要戒煙,研究表明：吸煙引起的RA風險增加與吸煙量和基因型相關。發(fā)生機制可能是煙草能夠誘導關節(jié)滑膜中的炎癥物質。所以，對類風濕性關節(jié)吸煙造成RA發(fā)生及病情加重的獨立危險因素。吸煙還影響藥物治療效果表現為對抗風濕藥物的反應差療效減退，故RA患者需戒煙。,關節(jié)護理,保持關節(jié)功能位,保暖,物理治療,可使用矯形支架和夾板，維持肘、腕呈伸展位；足底置護足板以防足下垂。,對晨僵肢體戴手套保暖，起床后用熱水浸泡或洗溫水浴，以減輕晨僵程度和盡快緩解癥狀,關節(jié)局部熱敷、按摩、熱水浴、溫泉浴、紅外線超短波或短波透熱療法，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，減輕疼痛，消除關節(jié)僵硬。,堅持運動,運動的好處降低關節(jié)僵硬的機率；避免肌肉、關節(jié)囊、韌帶變緊；維持或避免關節(jié)變形增加肌肉柔軟度