肝癌介入的治療與護理,解放軍八二醫(yī)院腫瘤中心 洪欣悅,前言,原發(fā)性肝癌是指:肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，為中國常見的惡性腫瘤之一。其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中排列第3位，僅次于胃癌和食道癌，中國每年約有11萬人死于肝癌。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈上升趨勢。 近年來，介入治療的廣泛開展，為肝癌治療開辟了一條新途徑，其操作方便，安全有效，可反復應(yīng)用，是中晚期肝癌患者非手術(shù)治療的有效方法，可以明顯延長那些不能手術(shù)治療的肝癌患者的生存期，臨床應(yīng)用已顯示其確切的治療效果。,前言,圖片來自網(wǎng)絡(luò)，與本主題無關(guān)，特此說明！,前言,目錄頁,介入術(shù)前術(shù)后護理,相關(guān)知識簡介,常見并發(fā)癥及護理,健康宣教,病因及發(fā)病機理,1,原發(fā)性肝癌,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,原發(fā)性肝癌分類,2,大體類型分類 - 結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型,原發(fā)性肝癌,組織學類型分類 - 肝細胞型 （為主） - 膽管細胞型 - 混合型,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,轉(zhuǎn)移途徑,3,轉(zhuǎn)移途徑,原發(fā)性肝癌,- 直接蔓延 - 血運轉(zhuǎn)移 - 淋巴轉(zhuǎn)移 - 種植轉(zhuǎn)移,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,臨床表現(xiàn),4,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肝癌,- 肝區(qū)疼痛 - 黃疸 - 消化道癥狀 - 全身癥狀 - 其他癥狀 - 并發(fā)癥 （肝性腦病、上消化道出血、 癌腫破裂出血、繼發(fā)感染）,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,治療原則,5,治療原則,原發(fā)性肝癌,- 手術(shù)治療 - 放射治療 - 化學藥物治療（全身/肝動脈插管/免疫/基因治療/ 中醫(yī)中藥/局部注射無水酒精或抗癌藥物）,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,繼發(fā)性肝癌,6,繼發(fā)性肝癌,繼發(fā)性肝癌人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤，以多發(fā)結(jié)節(jié)為多見。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，但癥狀輕、發(fā)展緩慢多屬晚期，無手術(shù)指征，預后較差。根據(jù)病情、全身癥狀和耐受程度制定個體化的綜合性治療方案。,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,什么是介入治療？,7,介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入治療。簡單的說，介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超）的引導下對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。,介入治療定義,介入治療分類,8,血管性介入治療：包括肝動脈化療栓塞（TACE）經(jīng)肝動脈栓塞及治療（TAE）肝動脈灌注大劑量化療藥物治療（TAI）經(jīng)門靜脈化療或化療栓塞,介入治療分類,非血管性介入治療:無水乙醇肝瘤內(nèi)注射治療粒子植入術(shù)等,圖片來自網(wǎng)絡(luò)，與本主題無關(guān)，特此說明！,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,什么是TAI?,9,TAI,什么是TAI ？,選擇性肝動脈灌注（TAI）治療是通過導管以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內(nèi)灌注藥物。這樣可使靶細胞局部藥物濃度提高和延長藥物與病變接觸時間，并且減少全身的藥物總劑量，達到提高療效和減少副作用的目的。常用的主要是化療藥物，化療藥物的療效與腫瘤所在部位藥物的有效血濃度及藥物與腫瘤接觸的時間呈正相關(guān)關(guān)系。另外也可以灌注中藥制劑、CIK細胞過繼性免疫治療。,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,什么是TAE和TACE?,10,選擇性肝動脈栓塞（TAE）是通過導管將栓塞劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而抑制腫瘤生長。這相當于把腫瘤“餓死”。常用的栓塞劑有明膠海綿，超液化碘油、海藻酸鈉微球等。,TAE,選擇性肝動脈化療栓塞（TACE）就是經(jīng)導管既給化療藥物，又給栓塞劑。通過兩種途徑消滅腫瘤。,TACE,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,肝癌介入的原理,11,目前臨床上，肝癌的介入治療主要是TACE，即用經(jīng)導管動脈化療栓塞方法, 1975年起該療法先用于治療活動性出血和腹部腫瘤。1978年Yamada等首次將它用于治療不能切除的原發(fā)性肝癌。,TACE,原理：正常肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，肝動脈供血占20%，門靜脈供血占80%；而肝癌的血液供應(yīng)95-99%來自肝動脈。也就是說，肝動脈對于正常的肝并不太重要，但對于肝癌來說卻至關(guān)重要。如果阻塞肝動脈，正常肝的血供僅減少20%，而且這種減少會由門靜脈供血增加而替補；肝癌血供量則會減少90%以上，癌細胞得不到血液供應(yīng)，即無營養(yǎng)氧氣供應(yīng)，就會死亡。,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,TACE的方法,12,根據(jù)這一原理，臨床上設(shè)計了一種特殊的肝癌治療方法，TACE,即肝動脈化學栓塞療法。,TACE的方法,其方法是：在腹股溝韌帶中點下方13股動脈搏動最明顯處穿刺。首先是局麻后，穿刺皮膚，將一特制的導管插入股動脈，再插入腹主動脈，最后插入肝動脈，并盡可能插入向肝癌組織供應(yīng)血液的動脈分支。然后向肝動脈內(nèi)注入栓塞劑和化療藥。,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,TACE的方法,13,常用化療藥,常輸注化療藥，如氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、多柔比星或表柔比星等，將這些藥物預先與碘油充分混合，注入肝動脈后，讓其慢慢釋放出來，可發(fā)揮較持久的抗癌作用。,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,碘油與化療藥 物混合劑 股動脈 腹主動脈 肝動脈 動脈分支,一級標題,適應(yīng)癥,14,肝癌破裂出血，不適宜行肝癌切除者,肝癌術(shù)后，行肝動脈預防性灌注,不能切除的中晚期肝癌,不愿意手術(shù)的小肝癌,外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復發(fā)患者,適應(yīng)癥,控制肝癌的疼痛及較大的肝靜脈短路,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,一級標題,禁忌癥,15,白細胞3 .0*109/L,全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者或全身情況衰竭者,嚴重肝腎功能不全，體質(zhì)虛弱者,門脈主干完全阻塞或嚴重的器質(zhì)性疾患,禁忌癥,相關(guān)知識簡介,術(shù)前術(shù)后護理,并發(fā)癥及護理,健康宣教,術(shù)前護理,1,一,術(shù)前護理,1、向首次接受介入的患者介紹目的、方法及注意事項，消除患者的焦慮心理。2、指導患者多吃富含維生素及粗纖維食物，以保證體內(nèi)微量元素的平衡，提高機體的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。3、做抗生素、碘過敏試驗。4、術(shù)前4小時禁食水，練習床上大小便。5、術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6、術(shù)區(qū)備皮，范圍：臍以下，術(shù)側(cè)大腿上1/3。7、囑患者注意保暖，防止上呼吸道感染。,術(shù)后護理,2,二,術(shù)后護理,1、病情觀察2、穿刺部位及患肢的護理3、疼痛的護理4、發(fā)熱的護理5、胃腸道反應(yīng)的護理6、術(shù)后心理護理,病情觀察,3,病情觀察,加強巡視，嚴密觀察病情變化監(jiān)測生命體征。介入治療術(shù)后取平臥位，保持床單平整舒適，觀察傷口有無出血及血腫的形成。持續(xù)心電監(jiān)護24小時，觀察心率、心律、血壓的變化，每日測體溫4次，如有異常及時報告醫(yī)生。,穿刺部位及患肢的護理,4,穿刺部位及患肢的護理,術(shù)后患者平臥位，臥床休息24小時，穿刺肢體制動12小時，為減輕平臥引起的腰痛可適當向患側(cè)翻身40，穿刺部位沙袋壓迫6-8小時，防止出血及血腫形成。嚴密觀察穿刺部位有無出血及血腫，下肢血運，足背動脈搏動情況及皮膚顏色，溫度，感覺。告知患者避免增加負壓動作如打噴嚏，咳嗽時需用手壓迫穿刺部位防止出血，若趾端蒼白小腿劇痛，皮溫下降，感覺遲鈍則提示股動脈栓塞的可能。,疼痛的護理,5,疼痛的護理,在術(shù)后414小時是高峰期，3-5天可自行緩解，與栓塞后癌組織缺血壞死造成肝臟水腫肝被膜張力增加有關(guān)，疼痛部位多在肝區(qū)及上腹部，告知患者不要緊張，向病人做好解釋，必要時遵醫(yī)囑給予止痛，如口服止痛藥或肌注杜冷丁止痛。,發(fā)熱的護理,6,發(fā)熱的護理,發(fā)熱是介入治療最常見的反應(yīng)，與栓塞后腫瘤組織細胞發(fā)生壞死有關(guān)。術(shù)后37天有不同程度的發(fā)熱，若體溫超過38則給予溫水擦浴，頭置冰袋物理降溫，若體溫超過39可遵醫(yī)囑給予退燒藥物。鼓勵患者多飲水。勤換衣褲，保持皮膚清潔干燥。,胃腸道反應(yīng)的護理,7,胃腸道反應(yīng)的護理,由于抗癌藥物的毒性作用及部分栓塞劑反流入十二指腸胃動脈使其受損，刺激胃腸道而引起應(yīng)激性反應(yīng)，可出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至嘔血，黑便等。認真觀察患者嘔吐物的顏色、量、性狀如有異常及時報告醫(yī)生，給予止吐對癥支持治療，術(shù)后1周進食清淡易消化的半流飲食及蔬菜，預防便秘。1周后增加營養(yǎng)提高免疫力，保護肝功能。鼓勵其進食高蛋白、高熱量豐富維生素飲食促進康復。,術(shù)后心理護理,8,術(shù)后心理護理,術(shù)后由于各種不適會給患者帶來心理負擔，首先建立和諧融洽的護患關(guān)系，工作中與病人多交流，用誠懇熱情，樂觀自信的情緒，嚴肅認真的工作態(tài)度去感染病人，使其在心理上獲得安全和信任。為其創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，保持病房安靜整潔，空氣清晰，色調(diào)柔和來激發(fā)病人的積極情緒。協(xié)調(diào)好病友間的關(guān)系，相互理解關(guān)心鼓勵，提高病人家庭和社會支持水平，從而樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,常見并發(fā)癥,1,常見并發(fā)癥,1、穿刺部位出血及血腫2、上消化道出血3、股動脈栓塞4、尿潴留5、截癱,穿刺部位出血及血腫,2,穿刺部位出血及血腫：,術(shù)中反復穿刺或穿刺點壓迫不當、肝素用量過大或患者自身凝血機制障礙引起。要適當延長壓迫時間和行加壓包扎。指導患者咳嗽或用力排便時應(yīng)壓迫穿刺點，穿刺點如有出血應(yīng)重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時，大血腫可用無菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑適當用止血藥，24小時后可行熱敷，以促進吸收。,上消化道出血,3,上消化道出血,由于門靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心、嘔吐致食管、賁門、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑禁食、臥床休息，行止血、擴容、降低門靜脈壓力等治療，出血停止后可給予高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐。,股動脈栓塞,4,股動脈栓塞,股動脈栓塞是TACE術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后每小時觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)患肢肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提示有股動脈栓塞的可能，可進一步做超聲波檢查確診，同時抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時行動脈切開取栓術(shù)。,尿儲留,5,尿潴留,由于肢體制動，且不習慣床上排便，給與心理疏導，消除緊張情緒，讓患者聽流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時行導尿術(shù)。,截癱,6,截癱,TACE術(shù)后引起脊髓損傷致截癱，術(shù)后觀察雙下肢皮