膽總管結石并發癥的護理彭佳寧,臨床表現膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存（夏柯氏三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。,臨床表現如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現（雷諾氏），如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。,臨床分類和病理肝外膽管結石多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：膽道梗阻繼發性感染肝細胞損害膽源性胰腺炎肝內膽管結石除具備肝外膽管結石的病理改變外，還可具有：肝內膽管狹窄，膽管炎或肝膽管癌的病理變化。,治療以手術治療為主常用手術方法（1）膽總管探查或切開取石，T管引流術（2）膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術（3）Oddi括約肌成形術（4）經Oddi括約肌切開取石術,治療：非手術治療一般治療中西醫結合療法,護理計劃1、生命體征改變的可能與疾病損傷及手術后創傷有關2、疼痛與腹部切口及腹部引流管有關3、自理能力下降 與手術后創傷有關4、潛在并發癥出血、感染、膽瘺5、有皮膚完整性受損的可能 與術后臥床和引流液刺激有關,潛在并發癥,術后胰腺炎 膽道感染 出血 穿孔 低血糖 膽瘺目標：患者住院期間不發生并發癥或能及時控制,并發癥的觀察護理,（1） 術后胰腺炎 發病率為1%-6%，臨床表現為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術中損傷胰管，胰管內壓力過高有關。 術后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。 如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經過禁食、應用抗生素和生長抑素等處理。一般在35天可恢復。,（2）膽道感染 多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環引起菌血癥、敗血癥。術中嚴格無菌操作，術后嚴密觀察體溫及血常規變化，給予抗生素治療。,（3） 出血 一般出血多表現為術中切口滲血,少數為遲發性出血。術中出血經過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發性出血可能在4872 h內發生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫師，應用止血藥，并做好術前準備。 注意腹腔引流管、T管有無新鮮血性液體引出，注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化，注意有無柏油樣便或大便隱血，有異常立即通知醫生；補充維生素K、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。運用抑酸藥物保護消化道。,（4） 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術后應密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發現劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應及時報告醫生。,（5）低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術后易出現低血糖反應,發生時間為術后1020 h。應加強巡視，密切觀察病情變化，及早發現低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監測血糖，術后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現低血糖反應，可立即口服或遵醫囑推注葡萄糖溶液。,（6）膽瘺 注意觀察腹腔引流情況，若病人切口出有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，或是發熱和嚴重腹痛應考慮膽瘺，立即與醫生聯系處理。及時補充水，電解質，以維持平衡。補充熱量和維生素。觀察大便顏色和膽紅素含量了解膽汁是否流入十二指腸。,有皮膚完整性受損的危險,目標:病人住院期間皮膚不發生破損措施1、病人臥床期間兩小時協助病人翻身一次，向患者及家屬解釋翻身的重要性和翻身時防止托、拉、拽等，并鼓勵患者主動翻身2、指導家屬在病人便后、出汗后及時清洗保持皮膚清潔、干燥3、及時更換污染的床單、被套及衣物，保持床單元整潔干燥4 、觀察血清膽紅素濃度，觀察患者皮膚顏色變化，將病人指甲剪短，防止不慎抓破皮膚。5、觀察引流管周圍是否有滲出液，預防滲出液腐蝕皮膚。,健康教育,飲食 流質半流質軟飯普食 進食高營養、低脂、易消化的飲食,高熱量、高碳水化合物及大量的維生素食物，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養的需要。應多飲水、多吃米湯、藕粉、豆漿等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。勿食油膩，刺激的食物，少食多餐，同時一定要養成吃早餐的習慣。,健康教育,如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等 。如大便不成形或腹瀉者，注意調整飲食，一般術后1個月此癥狀會慢慢消失。 加強休息，避免勞累和精神高度緊張，適度活動，不要養成長期靜坐的習慣，控制體重。向患者解釋結石易復發及轉氨酶較高的原因，減輕患者思想負擔。教會患者觀察皮膚鞏膜大小便顏色的方法，如出現黃疸，發熱，腹痛，及時就診。出院帶藥遵醫囑正確服用，定期復查肝功能。,健康教育,家庭留置T管護理 1.向病人解釋T管的重要性，在T管上做好明確標識，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，局部可用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥3.試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間如