新產程的解讀與實踐,1970年至2007年美國剖宮產率由5上升至312010年報告亞洲個國家平均剖宮產率27.中國46.2初次剖宮產手術指征中，難產約占37,產程圖歷史,1954年Friedman500例美國初產婦產程時限特征將宮頸擴張規律及胎頭下降規律用曲線方式描記闡明了健康初產婦產程時限Friedman產程曲線FriedmanEAThe graphic analysis of laborAm J Obstet Gynecol，1954，68：15681575Friedman EA Primigravid laber：a graphicostatistical analysisObstet Gyneeol，1955，6：567-589,產程圖歷史,1972年Philpott和Castle推薦產程圖上增加警戒線和處理線，以期產程處理標準化從宮口開大 3 cm處后4 h為預期宮口開全的時間，將此二者連線為警戒線在警戒線后4 h再劃一條線與警戒線平行的線作為處理線。兩線之間為警戒區pilpott RH，Castle WMCervicographs in the management of labor in primigravidaeIThe alert line for detecting abnormal laborJ Obstet Gynecol Br Common.1972.79：592-598,產程圖歷史,1994年WHO推薦使用的第1版產程圖8h的潛伏期警戒線的起點在宮口擴張3 cm處，終點在7 h后的10 cm 處，斜率為 1 cm/h處理線位于警戒線右側4 h處，并同時記錄胎先露下降和產程干預措施等 World Health Organization Partograph in Management of Labour.World Health Organization maternal health and safe motherhood programmeJLancet,1994，343: 1399-1404.,產程圖歷史,2000 年第2版產程圖不再描記潛伏期將活躍期起點定為宮口擴張4 cm處Mathai M, Sanghvi H, Richard J, et al. Managing complication in pregnancy and childbirth:a guide for midwives and doctorsM. New York:World Health Organization, 2000:C60.,產程圖歷史,2006年第3版產程圖進一步改進及簡化應用顏色分區不再標注胎先露下降情況應用第1版產程圖與第3版簡易產程圖相比，盡管母嬰結局相似，但產程數據更易跨過處理線，產婦采用剖宮產分娩可能性較大Mathews JE, Rajaratnam A, George A, et al. Comparison of two World Health rganization partographsJ. Int J Gynaecol Ob stet,2007,96 (2):147-150.,產程圖歷史,2009 年 WHO 稱在產程管理中不再推薦應用產程圖作為常規管理工具應用,3-4cm/1.5h,4- 9cm/2.5h,9-10cm/0.5h,0-3cm/8h,潛伏期,活躍期,宮頸擴張程度,先露下降程度,Friedman異常產程圖,準備期異常(潛伏期延長)擴張期異常(活躍期宮頸擴張延緩、活躍期胎先露下降延緩)盆底期異常(減速期延長、繼發性宮頸擴張阻滯、胎先露下降阻滯、胎先露下降失敗)產程過速(宮頸擴張過速、胎先露下降過速),Friedman異常產程圖,潛伏期延長:初產婦潛伏期20h,或經產婦潛伏期14h活躍期宮頸擴張延緩:初產婦活躍期宮頸擴張最大傾斜階段擴張程度1.2cm/h或經產婦1.5cm/h活躍期胎先露下降延緩:初產婦先露下降加速期下降1.0cm/h或經產婦3h或經產婦1h繼發性宮頸擴張阻滯:活躍期宮頸擴張停止2h以上無進展,Friedman異常產程圖,胎先露下降阻滯:先露下降進入加速期后停止下降1h以上無進展胎先露下降失敗:減速期及第二產程中胎先露不再下降宮頸擴張過速:初產婦宮頸擴張最大傾斜階段擴張程度5cm/h或經產婦10cm/h胎先露下降過速:初產婦先露下降加速期下降5cm/h或經產婦10cm/h,傳統產程時限局限性,Friedman產程曲線應用近70年社會環境初產婦年齡普遍增長營養狀況顯著改善新生兒平均出生體質量有所增加廣泛應用的分娩鎮痛對產程起點判斷帶有較強的主觀性胎兒監護技術的進步產程處理方式的改變,Friedman產程圖,最近Friedman 在 AJOG 上發表了綜述認為一直以來對其產程圖存在誤讀聲明其從來沒有界定活躍期的起點認為從 3 6 cm 任意位置都可能成為活躍期起點，因為產程的個體差異非常顯著。,新產程圖,2010 年，Zhang 等多中心、大樣本初產婦和經產婦產程時限19 家醫院228668例共納入了62415 例足月頭位單胎自然臨產陰道分娩新生兒結局良好Zhang J，Helain JL，Roaald B，et a1Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes，obstet Gynecol 2010116：1281-1287,新產程圖特點,平均分娩曲線并沒有出現潛伏期、活躍期及潛伏期進入活躍期的典型模式平均產程曲線表現為平滑緩慢地逐漸上升尤其是初產婦，其分娩曲線相對最長、最平緩,新產程圖特點,經產婦大多數在宮口擴張6 cm后出現擴張加速而許多初產婦并未明顯呈現這一拐點活躍期宮口急劇擴張的起始點也常常在宮口擴張6 cm或更晚,新產程圖特點,Hendricks等的研究一樣，沒有發現在活躍晚期，即宮口由9 cm擴張至10 cm階段，出現明顯減速期,Peisner和Rosen發現自然陰道分娩的產婦中宮口擴張程度為4、5和6 cm時處于活躍期的累計人 數分別占50、74和89Peisner DB，Rosen MGTransition from latent to active laborJObstet Gynecol，1986，68：448451,新產程圖,無論初產婦還是經產婦，宮口擴張從 4 cm至 5 cm 需耗時 6 小時（第95百分位數）從 5 cm 至 6 cm 需耗時 3 小時（第95百分位數）宮口擴張 6 cm 之后，經產婦的產程進展比初產婦快很多,臨床經驗證明，宮口擴張的速率并不持續、恒定，而Friedman規定在宮口擴張6 cm以前活躍期停滯的時間閾值為2 h顯然過短應該把宮口在4、5和6 cm無明顯擴張的時限分別定為6、3和2 h更能反映分娩的生理過程，可為臨床診斷活躍期停滯提供新的標準,新產程圖,第二產程，初產婦平均只需要 0. 6小時，而 95%的產婦所需時間不超過 2. 8 小時應用了分娩鎮痛后，初產婦平均需要 1. 1 小時，95%的產婦不超過 3. 6 小時,新產程圖,由于宮口擴張速率的監測記錄并非持續進行新產程監測圖用階梯狀的第95百分位數線取代世界衛生組織直線型的處理線記錄宮口擴張程度分別以宮口擴張2、3、4和5 cm為起點依據產程進展中產婦宮口擴張等生理機能的變化情況，描繪出4條階梯狀處理線如果越過相應的處理線進入其右側區域則可考慮為產程停滯避免了對活躍期起始點的判斷及對活躍期宮口擴張速率的困惑能更加直觀反映產程動態，且具有個體化治療的靈活性,第一產程干預方法及其必要性,第一產程,自規律宮縮開始至宮口開全潛伏期以宮口緩慢開為特點活躍期以宮口快速開大為特征,第一產程:中華醫學會產科學組專家共識,初產婦20 h、經產婦14 h定義為潛伏期延長以宮口擴張6 cm作為活躍期的起點標志漆洪波,楊慧霞,段濤.關注和采納正常產程和產程異常的新標準J.中華婦產科雜志,2014,49(7): 487-489.中華醫學會婦產科學分會產科學組.新產程標準及處理的專家共識（2014）J.中華婦產科雜志,2014, 49(7):486.,第一產程:中華醫學會產科學組專家共識,當破膜且宮口擴張6 cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴張4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h可診斷活躍期停滯破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產失敗,第一產程:專家共識,除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 宮口擴張及先露下降緩慢但仍然有進展正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低至 0. 5 cm/h-耐心 不作為剖宮產指征,第一產程干預方法：陰道檢查,陰道檢查 替代肛查 以往潛伏期每34 h、活躍期每2 h左右新產程圖表現潛伏期進入活躍期時的宮頸擴張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征 無論是初產婦或經產婦，從4 cm擴張至5 cm需要6 h以上 從5cm擴張至6 cm需要3 h以上 50以上產婦宮口擴張至56cm前，擴張速度并未達到1.2cm/h在宮口擴張6 cm前，可適當延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數,第一產程干預方法：人工破膜,足月胎膜早破的發生率約10%人工破膜是第一產程中最常應用的干預措施之一破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內口、引起反射性子宮收縮、加速產程的進展Smyth等在一項人工破膜對產程和分娩結局影響的薈萃分析 第一產程的時限、剖宮產率、母親的滿意度以及新生兒出生后5min Apgar評分7分的比例等方面，人工破膜組與對照組并沒有明顯差異Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labourJ. Cochrane Database Syst Rev,2013（,6）:CD006167.,如何理解,第一產程觀察母嬰情況胎心正常，給予充足時間孕婦保持體力給予精神安慰，鼓勵第二產程主動屏氣期才指導用力實行自由體位，家庭陪伴分娩減輕疼痛（呼吸，藥物鎮痛）,第一產程干預方法：人工破膜,困惑？什么情況下實施人工破膜 新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準 新產程圖管理產程時人工破膜可否改善妊娠結局 尚需大型的隨機對照研究的循證數據支持,第一產程干預方法：調整宮縮,縮宮素適用于協調性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱宮縮小于10 min 3次或強度超過基線不足25 mmHg或兩者都有同時伴有產程延長或停滯者應當考慮縮宮素加強宮縮,第一產程干預方法：調整宮縮,不協調性宮縮乏力的處理原則是恢復子宮收縮極性可給予強鎮靜劑，常用的有哌替啶100mg肌內注射在宮縮恢復為協調性之前，禁止應用縮宮素若不協調性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時，可按協調性宮縮乏力時加強宮縮的各種方法處理,第一產程干預方法：調整宮縮,子宮收縮過強表現為5次宮縮/10 min，或收縮時間持續2 min或更長，伴或不伴胎心率異常分娩梗阻不適當地應用縮宮素胎盤早剝血液浸潤子宮肌層產婦精神緊張，過度疲勞粗暴地進行陰道內操作,第一產程干預方法：調整宮縮,停止使用導致宮縮過強的藥物撤藥后依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑制劑 25%硫酸鎂20 mL加于5%GS 20 mL內緩慢靜脈推注（不少于5 min）,第一產程干預方法：羊水糞染,羊水糞染5%發展為胎糞吸入綜合征持續胎心監護若胎監異常，依據產程的進展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式,第一產程干預方法：分娩鎮痛,第一產程使用鎮痛藥物，如芬太尼、阿片類藥物或硬膜外麻醉可有效緩解分娩疼痛，且不增加圍生兒的不良結局 Shoorab NJ, Zagami SE, Mirzakhani K, et al. The effect of intravenous fentanyl on pain and duration of the active phase of first stage laborJ.Oman Med J,2013,28(5):306-310.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetricsM. 23th ed. NewYork:McGraw-Hill: 2010:12.,第一產程干預方法：精神心理因素,產力、產道、胎兒及精神心理因素是影響分娩的主要因素，相互不能協調，可使分娩受阻導樂陪護分娩 Barbosa da Silva FM, Rego da Paixao TC, de Oliveira SM, et al.Care in a birth center according to the recommendations of the World Health OrganizationJ. Rev Esc Enferm USP,2013,47(5):1031-1038.Truijens SE, Pommer AM, van Runnard Heimel PJ, et al. Devel pment of the Pregnancy and Childbirth Questionnaire (PCQ):evaluating quality of care as perceived by women who recently gave birthJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014,174:35-40. 2010:12.,第二產程,采用分娩鎮痛時，初產婦 4 小時，經產婦 3 小時未行鎮痛分娩時，初產婦 3 小時，經產婦 2 小時,頭位難產識別與處理,以頭為先露的難產臨產前很難識別主要特征是產程進展緩慢或延長經典的因素有產力異常( 宮縮乏力) 、骨盆異常、胎兒( 胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒),頭位難產識別與處理,頭盆不稱是頭位難產的一個常用術語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱胎兒相對的頭盆不稱通常是由于產力不足或骨盆異常，導致胎頭位置異常 持續性枕后位 持續性枕橫位 前不均傾 高直位 額位和顏面位,頭位難產：危險因素,身材矮小的孕婦骨骼異常( 如骨盆外傷、脊髓灰質炎后遺癥、佝僂病)陰道、宮頸和子宮發育異常盆腔腫瘤胎兒過大子宮過度膨脹: 多胎妊娠、羊水過多 年齡過小( 青少年和青春期前妊娠