孕產婦危急重癥的初步快速診斷,呼倫貝爾市人民醫院森德,產科急危重是孕產婦死亡的主要原因，孕產婦死亡的前六位原因是：羊水栓塞（死亡率達70%-80%），產后出血（臨床上常低估出血量）妊娠合并心臟病：妊娠期高血壓疾病死于并發癥、肺水腫、心衰、腦出血、腦水腫及Hellp綜合癥（延誤診斷死亡率可達50%）死于醫源性：硫酸鎂中毒肺栓塞，異位妊娠等。一、急重癥的初步快速診斷當孕產婦出現異常，必須進行相關疾病的初步快速診斷，并迅速檢查以便駐時評估疾病的嚴重程度。 （一）相關疾病的快速初步診斷要點,（二）對一下癥狀的婦女也應該重視，并做適當處理1、胎膜早破2、面色蒼白、無力3、虛脫4、嚴重頭痛5、視物不清6、嘔吐7、出血傾向8、全身水腫（三）識別高危孕產婦的產科相關急診如孕產婦出現下列癥狀應視為急診：1、呼吸困難（心肺疾患）2、虛弱、脈快、膚冷（休克）3、妊娠各期及產后的異常出血（產前或產后出血）4、抽出或昏迷（子癇、腦病）,5、視力模糊、眼冒金星、頭痛（如妊娠高血壓疾病、子癇前期）6、持續腹痛（急腹癥、胎盤早剝）7、高熱（感染）8、面色蒼白、頭暈、無力（重度貧血）二、急診的初步處理處理任何急診時首先應做到：1、讓患者平靜、醫務人員的思考要有邏輯、關注患者的需要。2、要時刻有人關照患者。3、專人負責、以免造成混亂。4、呼救：醫生在發現急診病人需要其它醫務人員協助準備好急救設備及供應（氧氣筒、急救箱等）是應及時呼救，并清相關科室會診、請上級醫生。5、如患者昏迷則評估其呼吸道是否通暢、呼吸及循環狀況。6、如已經表現為休克、則立刻進行搶救（保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等)如懷疑休克、應立即治療、如目前還沒有出現休克的表現、但在進一步檢查處理過程中有可能發展成為休克，應立即做好休克的預防工作。,7、將患者左側臥位、下肢抬高、解開衣服。8、與患者交談，幫助她們平靜下來、并詢問有什么癥狀及疾病的發展過程協助診斷。9、在與患者交談、安頓患者的同時、盡快進行快速檢查、包括生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）皮膚顏色、估計失血量評估、癥狀及體癥等。10、緊急轉診到上級醫院。11、轉診前完成所有緊急治療和處理。,失血量的評估,可以有以下幾種出血量的評估方法：一稱重法失血量（ml)=失血的重量（稱重：實際重量原紗布重量）/1.05(血液比重)二、面積法： 根據血液滲濕布單的面積估算失血量單層中單：面積17cm18cm=10ml血雙層單：面積16cm17cm=10ml血四層紗布墊：面積11cm12cm=10ml血或按事先測算過的血液浸濕的面積10cm10cm=10ml 15cm15cm=15ml計算,三、血紅蛋白血紅蛋白每下降1g出血等于400-500ml四、紅細胞紅細胞下降1010/L血紅蛋白至少下降3-4g五、體克指數S1=脈搏（次分）收縮壓（mmHg)：總血容量=體重8%S10.5無休克S1=05.-1血容量丟失20%，失血量=2.0血容量丟失50-70% 失血量2500ml,六、休克程度：輕度失血：血容量丟失20%中度失血：血容量丟失20-40%重度失血：血容量丟失40%七、量具準確測量出血量目測法比客觀測定少48%,血及血制品、擴容劑的臨床應用,液體治療在婦產科疾病治療中占有重要地位，特別是急危重的搶救過程中做為臨床醫生必須掌握，血及血制品、擴容劑的臨床應用。一、靜脈補夜靜脈補液是處理低血容量的一線措施這些液體作為初步處理可以救命并提供控制出血的時間爭取需要得到血源的時機。二、擴容劑的選擇（一）晶體液作為首選擴容劑1、理由與血漿內鈉深度相同。 納不能穿過細胞膜進入細胞內，因此分布于所有細胞外液。 可以透過毛細血管膜，從血管內進入組織間液，從而補充組織間液的丟失。 一般情況下，輸入的晶體液僅有1/4停留在血管體內，保持循環血量。晶體液輸入量應至少3倍于丟失量,2、晶體液的選擇生理鹽水乳酸林格液碳酸氫納林格液（1000ml格林液+5%碳酸氫納100ml葡萄糖不斷作為擴容劑使用，除非無其它液體，不用于低血容量的治療3、輸液速度最初15-20分鐘內快速輸入1000ml，第一小時內至少輸血2000ml。（二）膠體液1、理由：一般輸入晶體1000-2000ml后，再輸膠體500ml-1000ml。 有證據證明在急救時，膠體液應用過多可能增加死亡率。 膠體液比晶體流貴 注射用水不能做為靜脈輸液用，因其可引起溶血，甚至致命。2、膠體液選擇 低分子右旋糖酐（24小時不應超過1000-1500ml，少尿者慎用）,706代血漿（是較好的增容劑），血代，琥珀酰明膠（血淀安）賀斯等。膠體液在急救復蘇時的作用是極有限的3、輸液速度膠體液輸入量總量一天不起過1000ml（三）輸血1、輸血指征輸液后生命體征無改善者血紅蛋白70g/L血細胞比容24%可以考慮輸血。2、輸血效果輸全血：500ml，血細胞比容升高3%-4%輸紅細胞：250ml血細胞比容升高3%-4%輸血漿：250ml增加凝血因子工（纖維蛋白原）150ml及其他凝血物質。輸血小板：50ml增加血小板5000-8000/ul,輸入液體總量應達到血液丟失的3倍3、輸入各種擴容劑的比例：失血量占血量的百分比% 晶體 膠體 血液 20%（失血1000ml) 可用晶體20-40%（失血是1000-2000ml) 3 1 140-80%（失血2000ml) 3 1 1.580% 3 1 2,縮宮素在產程中的應用,縮宮素引產與催產一、適應證及禁忌證（一）適應證1、過期妊娠，無陰道分娩禁忌證者2、胎膜早破且有感染征象，或胎膜早破12小時，孕周36周，胎兒成熟者，3、有潛伏期延長趨勢，潛伏期8小時，經過休息后排隊不協調宮縮和頭盆不稱者。4、活躍期繼發性宮縮乏力者（排除頭盆不稱）。（二）禁忌癥1、明顯并沒有盆不稱或骨盆雖正常，但胎兒巨大，相對頭盆不稱，不能經陰道分娩者，2、胎位異常者，如橫位、臀位3、產道阻塞，骨盆狹窄4、子宮過度膨脹，如雙胎，羊水過多，巨大兒等。5、5胎以上經產婦或35歲以上的初產婦。6、子宮較大，斑痕，如剖宮產史，肌瘤剔除史,7、胎兒窘迫8、胎盤功能嚴重減退者9、妊娠并發癥：如前置胎盤，胎盤早剝，羊水過少等。10、孕婦不能耐受陰道分娩負荷，如心功能的重度肝腎疾患，重度子癬前期并發臟器損傷。11、縮宮素藥物過敏者。,二、縮宮素應用方法,（一）濃度 縮宮素2.5單位放入5葡萄糖液或生理鹽水500 ml中。（二）方法 一般采用小劑量靜脈點滴，先將5葡萄糖液或生理鹽水500 ml按8滴/分鐘，調整好滴速再將2.5單位縮宮素溶于液體中。有條件使用輸液泵控制滴數。 （三）滴塑調整 根據宮縮強度和頻率及胎心音調整滴數。1、每30分鐘增加10-15滴/分鐘（1ml單位=20滴），直至有好的宮縮（3次/10分鐘，每次宮縮持續40秒）出現。2、維持此速度點滴直至分娩。3、如發生過度刺激（宮縮持續60秒或10分鐘內有4次以上宮縮），應該停止點滴或減慢速度，用宮縮松馳劑使子宮放松。4、如10分鐘內沒有3次持續40秒以上的宮縮，滴數逐漸增加至50滴/分鐘為止。,5、用于引產每日以1000ml溶液為限。三、監測（一）記錄至少每30分鐘記錄一次縮宮素用量及滴速。（二）監測胎心音每30分鐘聽一次胎心，每次1分鐘，宮縮之后立即聽，宮口開全后，每5-10分鐘聽一次。如在宮縮停止后，胎心音久不恢復或超過160次/分鐘或低于120次/分鐘、或胎心不規律，或胎心監護儀顯示胎心有減速，則均表示胎兒窘迫，應立即關閉縮宮素液體，給產婦吸氧，通知醫生尋找原則。（三）觀察子宮收縮將手放在產婦腹部，摸到子宮體部感受子宮肌張力的變化。宮縮時，子宮體部變硬，間隙時變軟，每次觀察3次以上宮縮，記錄其周期，持續時間的規律性，子宮收縮后子宮放松情況，每半小時檢查記錄1次。（四）產程進展的觀察產程開始時，根據胎次、產次、宮縮強弱、產程進展情況、適時進行肛查或陰道檢查（了解宮口軟硬度、厚薄、擴張程度、胎膜是否破裂、羊水性狀、顏色、胎方位、胎頭下降程度，骨盆大小等）。（五）產婦一般狀況的觀察,1、觀察體溫、脈搏、血壓，一般每4小時監測記錄1次，有特殊情況隨時監測記錄。2、觀察產婦有無并發癥征象，異常宮縮（持續時間長，收縮過頻）子宮過度堅硬，下腹持續疼痛，產婦煩躁不安，警惕有無胎盤早剝，羊水栓塞，藥物過敏等并發癥。3、觀察飲食攝入情況，宮縮間隙時，間斷性攝入一些清淡而且營養豐富的半流質飲食，對不能進食又有嘔吐者，應靜脈補充能量。4、觀察排尿情況，每2-3小時鼓勵排尿1次，防止膀胱充盈，影響胎頭下降，延長產程，對膀胱充盈而不能自解者，應行導尿。5、注意清潔衛生，協助產婦進行個人衛生，胎膜早破者每日外陰清潔2次，并墊無菌會陰墊，以防感染。四、注意事項 1、使用縮宮素引產或催產前，應了解在無藥物過敏史。 2、醫務人員專人陪伴，仔細觀察并做好記錄。 3、胎兒娩出前縮宮素只能微量滴入，決不可肌內注射，皮下穴位注射或滴鼻。 4、宮口開大2-3cm，發現潛伏期延長，首先行人工破膜觀察1-2小時，根據情況再決定是否靜滴縮宮素。 5、縮宮素可增加新生兒黃疸的發生率，其發生與低納血癥有關，因此建議當輸液量10