清晨血壓管理在CKD患者中的意義,目錄,01,02,03,關注CKD需關注高血壓,清晨血壓管理對于CKD患者意義重大,氨氯地平平穩控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,CKD疾病負擔沉重：約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,*:CKD 3-5期,PATRIOTIC研究：老年CKD患者高血壓患病率高達82%,PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調查：患病率，認知率，治療率,2009年中華腎臟病學會組織開展的全國CKD患者流行病學調查（PATRIOTIC研究）是一項全國性、多中心、橫斷面調查，由31個省、自治區和直轄市61家三級醫院參與調查，本研究納入PATRIOTIC研究中2,414名60歲CKD住院患者，旨在明確我國CKD伴高血壓患者的流行病學特征,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中國因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負擔居于世界首位,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,因高血壓死于三大疾病的死亡人數排名前十位國家：,中國、印度、俄羅斯、美國由于人口基數大和（或）疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國家（如英國）居于榜單前列。,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質指數（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數據進行了匯總分析,2010年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,與無CKD患者相比，高血壓可明顯增加CKD患者心血管疾病的風險,本研究納入5494例無卒中或心梗受試者，觀察有或無CKD患者血壓與卒中和心梗的關系結果顯示，收縮壓每增加10mmHg, 無CKD的男性受試者心血管風險增加16%；伴CKD的男性受試者心血管風險增加33%,Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33,收縮壓每增加10mmHg，心血管風險,1.16(95%CI 1.09-1.24),1.33(95% CI 1.151.53),無CKD男性,CKD男性,權威指南：嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵,嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發生風險的關鍵,KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南20121,中國高血壓防治指南20103,2013年ESH/ESC高血壓治療指南2,1. Kidney International Supplements. 2012; 2: 337-4142. Mancia G , et al. Eur Heart J.2013;34(28): 2159-22193. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616,目錄,01,02,03,關注CKD需關注高血壓,清晨血壓管理對于CKD患者意義重大,氨氯地平平穩控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血壓存在24h生物節律，清晨時段血壓達高值,清晨醒后46小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨23時血壓最低,1. Redon J, et al. Fam Pract. 2012 Aug;29(4):421-62. Pickering TG. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8,140/90mmHg,or,135/85mmHg,通常是清晨6:00到10:00,清晨階段未服藥前,清晨血壓和清晨高血壓的定義,清晨血壓 指清晨醒后1小時內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床后2小時或早晨6:00-10:00間血壓。,清晨高血壓,清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發,未治療高血壓患者24小時動態血壓,全天不同時間段心梗和卒中發生次數,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血壓在24 h內呈現明顯波動：早晨6點到10點，血壓快速上升，夜間開始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關系密切：早晨9點急性心梗發生率是晚上11點的3倍，44%的缺血性卒中發生于清晨時段,血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關,卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死,白蛋白尿腎血管阻力,血管,止血功能異常血小板聚集,腦,心臟,腎,微血管功能障礙頸動脈內中膜厚度血管僵硬度血管炎癥不穩定性斑塊,心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期冠心病,血壓晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關,研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(P0.05）,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9,清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險,多元回歸模型1,多元回歸模型2,標準化偏回歸系數,ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關性結果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P0.0001）,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4,以降低清晨血壓為目標調整降壓治療方案更有利于血壓達標和靶器官保護,常規降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調整降壓藥物聯合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善,Kuriyama S, et al. Intern Med.2005;44(12):1239-46,治療前,治療后,清晨家庭血壓,P=0.032,治療前,治療后,LVMI,P=0.062,治療前,治療后,尿蛋白排泄率,P=0.0001,治療前,治療后,PAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子),P=0.023,正常值,清晨血壓專家建議：清晨血壓異常升高的危害嚴重,清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也密切相關。清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子。,中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口,清晨血壓的重要性,血壓最高,事件高發,易忽略,清晨是24 h中血壓最高的時段,清晨血壓最容易被忽視,清晨是24小時中心腦血管事件最高發的時段,此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%,患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段,中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,2014日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓,對高血壓患者，必須關注清晨血壓！,Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,1. Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-272. Ogihara T, et al. Hypertens Res. 2009 Jan;32(1):3-107,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,對于清晨高血壓，應該使用長效、作用持續24小時的降壓藥物。,日本高血壓學會指南（JSH 2009）,清晨血壓專家建議：選用半衰期長的長效藥物控制清晨血壓,中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,目錄,01,02,03,關注CKD需關注高血壓,清晨血壓管理對于CKD患者意義重大,氨氯地平平穩控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于其他CCB*,為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料*結果發現，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平,氨氯地平,汪宇鵬, 等.中華心血管病雜志. 2013;41(7):1-3,Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩控制血壓，顯著延緩eGFR下降,ALLHAT研究為隨機雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d下圖是ALLHAT研究中對比第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結果，結果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降,6年時氯噻酮組eGFR,6年時氨氯地平組eGFR,6年時賴諾普利組eGFR,基線eGFR 90,基線eGFR 60-89,基線eGFR 60,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR: 估算腎小球濾過率,mL/min/1.73m2,氨氯地平聯合治療平穩控制血壓，更多降低心血管死亡和全因死亡1,2,隨機雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強制滴定至血壓達標，隨訪2.9年結果顯示：對于年齡65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯合組較利尿劑聯合治療組，降低腎臟病進展及心血管死亡或全因死亡的風險,心血管死亡及腎病進展復合風險,全因死亡及腎病進展復合風險,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-812. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,獨特正電荷氨基側鏈，半衰期長達35-50小時是氨氯地平平穩控制清晨血壓的分子基礎,1. 氨氯地平中文說明書2. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。,Hayashi k, et al. Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):342-53,氨氯地平同時阻滯L/N雙通道，均衡擴張出入球小動脈,氨氯地平同時作用于L,N-型通道,入球小動脈,出球小動脈,小結,CKD患者中高血壓發生率相當高，嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優點，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無論單藥或聯合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩控制清晨血壓，心腎顯著獲益氨氯地平真正分子長效，且能阻斷L、N雙通道,絡活喜簡明處方,商品名：絡活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應癥：1、高血壓2、冠心?。苑€定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經血管造影證實的冠心?。┯梅ㄓ昧浚撼扇送ǔ１酒分委煾哐獕旱钠鹗紕┝繛?mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為510mg，每日一次。在臨床研究中，大多數患者需要10mg/日的劑量。禁忌癥：對氨氯地平過敏的病人禁用本品。警告：無。藥物相互作用：可能存在相互作用的藥物有：辛伐他