急性心肌梗死后心臟破裂臨床癥狀與輔助檢查,馬麗珂,心臟破裂（cardiac ruptuer,CR)約占AMI死亡率的1520，是AMI繼泵衰竭后第2大死亡原因 隨著診斷性和治療性心臟導管在臨床上的普及應用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性 突發性、高致死性 心臟破裂的早期臨床識別顯得尤為重要！,CR的危害性,隨著診斷性和治療性心臟導管在臨床上的普及應用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性劉迎武，彭文進，天津醫藥2011年9月第36卷第9期,CR的危害性,以最大規模的GRACE研究為例，60198個ACS患者中CR發生率為0.45，其中STEMI患者發生率為0.9,NSTEMI0.17%,STEMI0.9%,UA0.2%,CR的發生率,STEMI患者入院后CR發生情況,無再灌注,PCI,溶栓,癥狀發作后溶栓延遲的時間,0-2h,2-4h,4-12h,12h,心臟破裂發生率（%）,2.5,2,1.5,1,0.5,0,1.2,0.7,1.1,0.7,1,1.7,2.2,死亡率,盡管醫療水平不斷發展，CR死亡率仍高。 以GRACE研究為例，CR死亡率為58，遠高于未發生者4.5，占院內死亡人數的5.6；其中，游離壁破裂死亡率高達80，室間隔破裂死亡率41,CR的臨床分類,*心臟游離壁破裂 *室間隔穿孔 *乳頭肌功能失調或斷裂 成功的直接冠狀動脈介入治療和早期溶栓治療可以降低心臟破裂的發生率，并可改善遠期預后，而晚期的溶栓治療則可能增加心臟破裂的發生,CR的臨床分類,*心臟游離壁破裂 較為常見，常在起病1周內出現，約占STEMI患者院內死亡原因的10% 有兩個高峰 即心梗后第1天和3-5天 接受溶栓者CR好發的時間為24小時,破裂部位及類型,游離壁破裂有數種分型方法，常用的Becker分型將其分為三型： 型：縫隙樣破裂，該型破裂大部分發生于心梗24小時內，常由乳頭肌基底部或游離壁與室間隔交界處的內膜撕裂迅速發展而來。 型：侵蝕性破裂，該型破裂常發生于心梗24小時后，梗死心肌常受到侵蝕，心內膜破口較大，提示破裂之前有一慢性的撕裂過程。 型：室壁瘤破裂，該型破裂較少見，由于室壁瘤過度擴張所致。,CR的臨床分類,*室間隔穿孔 其次急性心肌梗死少見而嚴重的并發癥，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。室間隔穿孔大多發生在心肌梗死后3-5d，也可在發病24h內或2周后,CR的臨床分類,*乳頭肌功能失調或斷裂 急性心肌梗死早期，10%-50%的患者發生乳頭肌功能不全，心間區可聞及收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，臨床癥狀不多，缺血緩解后可消失。 少數患者（3%-4%）可發生乳頭肌斷裂，突然出現嚴重的二尖瓣關閉不全及左心功能衰竭、急性肺水腫或心源性休克,臨床預兆,對下列癥狀者要積極排查心臟破裂可能、加強與家屬溝通： 反復胸痛、惡心嘔吐、煩躁不安、暈厥、低血壓或血壓驟降； 心梗后急性期出現的體位性胸膜炎性胸疼伴惡心、嘔吐等； 已經趨于穩定AMI患者再次發生胸疼等癥狀，伴ST再抬高或新出現的傳導阻滯尤其室內傳導阻滯。 CR前有提示意義的前驅癥狀，但并無特異性。,破裂前患者呈反復持續的梗死后心絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，經靜滴硝酸甘油、靜注嗎啡亦不易緩解； 破裂時病情驟變，突然出現惡心、嘔吐、氣短，隨即意識喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態； 體格檢查：頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測不到； ECG：竇性心動過緩，逐漸變為交界性逸搏心律，或室性自主節律，呈“電-機械分離。” UCG：心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒立即顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流，可確定破裂口位置及大小。,臨床特征,輔助檢查,急診床旁超聲心動圖是排查和早期發現心臟破裂的最重要手段，臨床醫生應切記急診床旁超聲心動圖檢查的重要性，尤其對CR可疑者或高危者。 已經趨于穩定的AMI患者一旦再次發生胸痛伴血壓降低更應立即做急診床旁超聲心動圖檢查。,經食道超聲心動圖進一步顯示心包內凝固血液和心臟破裂位置,心電圖檢查：常呈持續性ST 段抬高。有報道：心電圖發現aVL導聯ST抬高應高度警惕心室游離壁破裂。 漂浮導管檢查：導管從右室進入左室或右室血氧含量比右房增高1 %以上，均能證實有室間隔穿孔 胸部X 線：可表現左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜滲出。,輔助檢查,左室造影：可正確判斷穿孔的部位、大小以及評價局部室壁運動和左心功能。 來自梅奧診所的 Singh 博士等發表于 Circulation 雜志上，2015-08-07,輔助檢查,實驗室檢查 C