,病例分享王昊杭州市第一人民醫院神經外科,患者，女性，32歲，因“左額膠質瘤術后6年，檢查發現復發1周”收治入院入院診斷：1.左額膠質瘤術后復發 輔助檢查：術區異常軟組織信號，部分明顯強化，考慮復發。,病例一,胸部正位片:未見明顯異常心臟超聲:竇性心律不齊血常規：WBC 5.9 *109血生化：ALB 43.1,術前檢查、檢驗,全麻下行左額復發膠質瘤切除術，手術順利，術后安返病房,療效滿意；患者神志清，精神稍軟；復查頭顱CT顱內見少量滲血。抗菌藥物使用方案：頭孢呋辛針2.25g 靜滴 BID （1天）,2017.02.19,患者體溫高，T：37.7度，血常規：WBC: 12.8 *109 ，NEUT：91.0%，CRP:10 MG/L 血生化：ALB：37.2 Na、K、Cl 正常復查頭顱CT仍提示正常術后改變，顱內積氣伴術區出血。,2017.02.20,腦脊液常規：WBC 3800,P 94%,L 6%腦脊液生化： PRO 102.9 MG/DL， GLU 1.88 MMOL/L， CL 128 MMOL/L顱內感染明確抗菌藥物使用方案：利奈唑胺0.6g BID美羅培南1g Q8H,2017.02.22,患者神智清，精神軟，答切題，查體配合，體溫波動較大， 最高達T 38.9 度，繼續抗感染治療。 抗菌藥物使用方案：改利奈唑胺0.6g BID美羅培南2g Q8H,2017.02.25,患者神志清，精神軟，T：36.1度血常規：WBC 2.4*109 NEUT 40.0% CRP 5mg/L腦脊液常規：WBC 5150,P 96%,L 2%腦脊液生化：PRO 149.3mg/dl，GLU 0.93 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2017.02.28,患者神志清，精神軟，T：37.9度血常規：WBC 6.3*109 NEUT 73.3% CRP 3mg/L腦脊液常規：WBC 3120,P 90%,L 4%腦脊液生化：PRO 204.9mg/dl，GLU 0.59 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H鞘內注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.03,患者神志清，精神軟，T：37.4度腦脊液常規：WBC 162,P 45%,L 50%腦脊液生化：PRO 66.1mg/dl，GLU 1.47 MMOL/L，CL 116MMOL/L。腦脊液提示顱內感染明顯好轉。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘內注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.06,患者神志清，精神軟，T：37.0度血常規：WBC 5.9*109 NEUT 67.7% CRP 2mg/L腦脊液常規：WBC 90,P 45%,L 53%腦脊液生化：PRO 65.5mg/dl，GLU 1.54 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘內注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.10,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.7度血常規：WBC 3.8*109 NEUT 62.1% CRP 5mg/L朱強主任醫師查看后指出：患者病情好轉，生命體征穩定，復查血液結果未見明顯異常，故予以出院。,2017.03.16,腦脊液相關指標趨勢圖,血相關指標趨勢圖,斯沃+美羅培南,斯沃+美羅培南+萬古鞘內,斯沃片+萬古鞘內,患者，男性，71歲，因“右側眼瞼、口角不自主抽5年余”收治入院入院診斷：1.右側面肌痙攣 2.高血壓病3級 很高危 3.前列腺增生 4.強制性脊柱炎 輔助檢查：面神經MRI-TOF檢查提示右側面神經血管壓迫典型,病例二,胸部正位片:未見明顯異常心臟超聲:主動脈瓣局部鈣化、 左室心機松弛性減退血常規：WBC 4.7*109 CRP 4血生化：ALB 45.3,術前檢查、檢驗,全麻下行右側面神經微血管減壓術，手術順利，術后安返病房,療效滿意；20：00查頭顱CT提示正常術后改變；患者神志清，對答切題，體溫正常；訴切口疼痛，無其它明顯不適主訴。抗菌藥物使用方案：頭孢呋辛針1.5g 靜滴 BID （1天）,2016.03.09,患者神志淡漠，主訴頭痛，T：38.4度復查頭顱CT仍提示正常術后改變顱內感染？抗菌藥物使用方案：萬古霉素針（穩可信） 1.0g 靜滴 Q12H,2016.03.12,患者神志淡漠，對答少，頸抵抗（+），頭痛明顯，T：39.1度血常規：WBC 9.8*109 NEUT 91.5% CRP 160血生化：ALB 31.7 Na、K、Cl 正常顱內感染？抗菌藥物使用方案：萬古霉素針（穩可信） 1.0g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.13,患者神志清，精神軟，頭痛明顯，T：37.1度血常規：WBC 10.91*109 NEUT 95.2% CRP 160血生化：ALB 31.6 Na、K、Cl 正常腦脊液常規：NJY.WBC 4600 P 94% ，L 4%腦脊液生化：PRO 572.0 GLU 0.12 CL 107腦脊液培養：粘質沙雷菌少量顱內感染 ，肺部感染？抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.14,患者神志清，精神軟，頭痛明顯，T：37.1度血常規：WBC 23*109 NEUT 93.9% CRP 160血生化：ALB 28.4 Na、Cl 稍低 K 正常肺CT：兩肺感染伴左下肺局部實變， 兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全顱內感染 ，肺部感染抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.15,患者神志清，精神軟，頭痛，T：37.5度血常規：WBC 16*109 NEUT 91.3% CRP 133血生化 ALB 28.1 Na 127 K 3.22 Cl 90腦脊液常規：NJY.WBC 2880 P 97% ，L 2%腦脊液生化：PRO 128.4 GLU 0.15 CL 99腦脊液培養 未提示細菌及真菌抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.16,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.2度血常規：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全痰培養：其它酵母樣真菌 大量 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.19,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.2度血常規：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全痰培養：其它酵母樣真菌 大量 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.20,患者神志清，精神軟，對答切題，T：36.8度超聲引導下右側胸腔積液置管引流胸水常規： 李凡他試驗 陰性 XFS.WBC 97 P 4% L 46%胸水生化： FTP 31.0 LDH 114 GLU 6.17 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.21,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.1度胸部超聲提示右側胸腔未見明顯積液，拔除右側胸腔積液置管引流血常規：WBC 6.1*109 NEUT 78.7% CRP 17血生化 ALB 39.7 Na 131 K 5.42 Cl 92腦脊液常規：NJY.WBC 95 P 36% ，L 62%腦脊液生化：PRO 260 GLU 2.12 CL 104抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針 0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H制霉菌素片 50萬u 漱口 TID,2016.03.23,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.5度腦脊液培養 未提示細菌及真菌抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦針 3.375g 靜滴 Q12H,2016.03.24,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.8度血常規：WBC 4.2*109 NEUT 71.1% CRP 10血生化 ALB 38.6 Na、K、Cl 正常肺CT：與老片對比，原雙側胸腔積液減少，雙下肺膨脹不全好轉，目前左下肺少于增殖灶形成伴左側胸腔少量積液抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦針 3.375g 靜滴 Q12H,2016.03.29,患者神志清，精神可，對答切題，T：37.0度抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID,2016.03.30,患者今日出院出院情況：生命體征平穩，體溫正常，神志清，精神可，夜眠胃納可，右側顏面部不自主抽動消失抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID （服用至出院后1周）,2016.03.31,血相關指標趨勢圖,白細胞趨勢圖,血中性粒細胞比例趨勢圖,血CRP趨勢圖,腦脊液相關指標趨勢圖,腦脊液有核細胞數趨勢圖,腦脊液中性粒細胞比例趨勢圖,腦脊液糖含量趨勢圖,腦脊液蛋白含量趨勢圖,體溫趨勢圖,萬古+美羅培南,斯沃片+哌拉西林/他唑巴坦,診療策略,首先判斷是否存在手術后感染依據癥狀、體征、手術類型、腦脊液的檢查結果等綜合考慮手術類型與術后感染的關系腦外傷手術后感染者多，金葡菌較多見，顱骨骨折開顱手術后的腦膜炎發生率可高達211擇期手術感染者相對較少見（2.9%）腦脊液的檢查常規：細胞數100，中性粒細胞70%生化：蛋白升高，糖、氯化物降低培養：可明確病原菌，并發現敏感藥物手術傷口情況是否存在切口局部感染、皮下積液、切口腦脊液漏,治療原則： 在應用抗感染藥物治療前盡早進行腦脊液常規、生化檢查、腦脊液培養及血培養檢查。 病原菌未明確前，根據臨床資料作出病原判斷，盡快開始經驗治療。 應選用易透過血腦屏障的藥物，抗生素使用需足夠劑量、足夠療程。 應合理選擇清除感