內分泌代謝性疾病與骨質疏松癥,江蘇省人民醫院 內分泌科 何畏,骨質疏松癥的定義,骨質疏松癥是一種因骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病 世界衛生組織(WHO)骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量 美國國立衛生研究院(NIH),電鏡下正常骨微結構,電鏡下骨量減少和骨質疏松微結構,中華醫學會 骨質疏松診治指南,骨質疏松性骨折治療的現狀,調研： 來自于6國的3422骨科醫師首次骨折后，90%醫師沒有常規地測量骨密度75%的醫師缺乏適當的骨質疏松癥知識,Dreinhfer et al. Osteoporos Int 2005; 16:S44-S54,對于385位脆性骨折患者的調研“您是否曾聽說骨質疏松癥?”沒有: 20 % 有: 80 %“您是否認為：您所遭遇的骨折可能由于骨頭的脆性所引起?“否: 73 % 是: 27 %,An Osteoporosis Clinical Pathway for the Medical Management of Patients with Low Trauma Fracture,Chevalley et al. Osteoporos Int. 2002; 13:450-455,骨折患者對于骨質疏松癥的認識和知識非常少,Purpose: China has the largest osteoporosis-affected population in the world. However, population-based survey for osteoporosis awareness has not been reported. This study was to determine the basic awareness status of osteoporosis in a large community in China. The relationship between awareness and calcaneus quantitative ultrasound (QUS) was also assessed.,定量骨超聲測定結果包括寬頻超聲衰減(BUA)和超聲傳導速度(VOS)，前者反映骨量的高低，骨量高者BUA值較高；后者反映骨骼的連續性，連續性越好，VOS值越高。QUI/sti是將寬帶超聲衰減組合成的一個單一的臨床量度,對骨強度的反映更具有代表性,-Awareness of osteoporosis and its relationship with calcaneus quantitative ultrasound in a large Chinese community population, Clinical Interventions in Aging 2013:8 789796,Results: The proportion of people who have osteoporosis awareness was very low. Only 30.7% of the subjects had heard of osteoporosis, and the rate of having heard of osteoporotic fracture was 18.5%. Subjects drinking milk occupy 52.9%, taking calcium 16.0%, taking vitamin D 7.1%, and taking physical activity 47.2%. In logistic regression analysis, high educated elder women showed better awareness (P 0.05). Similar to previous studies, female, old age, low education and osteoporotic fracture history were significantly associated with low QUS (P 0.001).,分類,原發性骨質疏松癥繼發性骨質疏松癥,骨丟失或骨量峰值下降,年齡 (歲),相對骨量(% 理想骨量峰值),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,峰值下降,快速丟失,正常,繼發性骨質疏松癥的病因分類,內分泌異常 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退 垂體泌乳素瘤 甲狀旁腺功能亢進 性腺功能減退 庫欣綜合征 風濕疾病 藥物 糖皮質激素 抗癲癇藥 甲狀腺素 肝素，酒精,先天性遺傳疾病骨形成不全高胱氨酸尿Marfan癥后群營養不良維生素C 缺乏維生素D缺乏蛋白質其他制動、廢用和失重等,惡性腫瘤 多發性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤 淋巴細胞增多癥 慢性疾病 胃腸吸收障礙 肝功能損害 慢性腎病 類風濕關節炎 氟骨病,中華醫學會 骨質疏松診治指南,內分泌代謝性疾病與骨質疏松癥,糖尿病與骨質疏松癥,Association between bone mineral density and type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of cross-sectional studiesT1DM and bone mineral density,Purpose: Type 1 diabetes mellitus (T1DM) is global problem. A few studies have investigated the relationship between T1DM and bone mineral density (BMD) values. This meta-analysis was performed to explore differences between T1DM and healthy individuals in BMD values measured at five bone sites.,Association between bone mineral density and type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of cross-sectional studies.Pan HongWu NapingYang TaoHe WeiDiabetes Metab Res Rev2013年暫未分卷,T1DM and BMD of total body,All people,T1DM and BMD of total body,Females,T1DM and BMD of total body,Males,Conclusion: The results of this meta-analysis suggest the overall association between T1DM and reduced BMD values. Notably, the influence of T1DM on BMD seems to depend on gender or patients age. Reduced BMD values may occur early after T1DM diagnosis. Future clinical and basic research studies are needed to further understand the mechanisms of decreased BMD values in T1DM patients.,糖尿病與骨質疏松癥,免疫因素的影響維生素D（ vitamin D，VitD）的影響骨鈣蛋白（steocalcin，OC） 腸促胰素的影響高血糖的影響胰島素的影響,免疫因素與骨質疏松,CD4+T淋巴細胞主要參與細胞免疫應答，并對CD8+T淋巴細胞和B細胞的活化、增殖具有重要輔助作用。而在骨質疏松中，CD3+T淋巴細胞、CD8+CD56+淋巴細胞、CD4+CD8+淋巴細胞比率以及CD45RO+記憶性淋巴細胞明顯增高，這些殺傷功能性淋巴細胞可以產生大量的炎性因子，如腫瘤壞死因子-等，這些炎性因子可以促進骨吸收，引起骨質和骨量的變化，參與骨質疏松的發生發展,VD與兒童I型糖尿病,四項病例對照研究薈萃分析 嬰兒期補充VD， 型糖尿病風險降低29%一項出生隊列研究證實 嬰兒期補充VD 2000IU/d， 型糖尿病風險降低近80%C S Zipitis. Arch Dis Child 2008; 93: 512-517,腸促胰素的影響,胃腸外營養與骨量減少相關，說明腸道和骨代謝之間的功能是由于吸收營養物質產生的激素,如腸促胰素聯系起來的。被認為最重要的是腸道分泌的GLP-1,GLP-2,GIP,YY肽和胰腺細胞分泌的胰島素，糊精，preptin及胰多肽有實驗表明：在鏈霉素導致的糖尿病小鼠及由糖激發的胰島素依賴型糖尿病小鼠的實驗中，GLP-1及艾塞納肽都可增加骨保護素/NF-K配體受體類成骨細胞上可檢測到功能性GIP受體，GIP與受體結合后可調節類成骨細胞的增殖及活性,2型糖尿病,2型糖尿病患者的骨密度測量結果不一致2型糖尿病患者骨量減少：胰島素分泌不足、高血糖、高尿糖、滲透性利尿、腎1a-羥化酶活性減弱肥胖和高胰島素血癥對骨有保護作用糖尿病患者的骨折危險性增加：骨流失、低血糖、神經病變、視力障礙,Is obesity protective against osteoporosis?,方法,江蘇南京市鼓樓區40歲以上社區居民7489人(男2814人，女4675人)測量跟骨骨超聲密度值(QUS)問卷調查檢測血管脈搏波速率(PWV),QUS,MS組分數目,結果3,絕經后女性BMI正常組（18.5BMI100ng/dl (12.00-22.00) TSH 0.01mIU/ml (0.270-4.200),44,2012年開始出現腰疼，一直未予重視，近20天明顯加重，無法下蹲，活動困難，患者無外傷跌倒史，在無錫第四人民醫院行DXA骨密度檢查T值為-3.55入院查: OC 26.5ng/ml (11.0-43.0) PTH 64pg/ml (12.0-88.0) 25(OH)D 39.0nmol/L 42歲絕經,45,L1L5壓縮性骨折,46,治療,小劑量強的松、西地蘭、心得安、碳酸鋰治療甲亢同位素治療 骨質疏松癥治療：鈣劑、羅鈣全口服，密蓋息注射治療2周，改用密固達（唑來膦酸）5mg靜滴患者3月后復診，甲狀腺功能好轉，腰背疼痛明顯減輕，活動自如,病例,李某，女，78歲，28年前行甲狀腺乳頭狀癌手術，術后甲狀腺素治療12年前開始無明顯誘因經常性發生多處骨折，肱骨外髁關節、膝關節、胸腰椎的骨折，曾接受康復治療，癥狀改善不明顯，逐漸出現脊柱彎曲，持續性腰背疼痛，不能忍受，活動困難，平臥好轉8年前住入我院內分泌科，發現甲狀旁腺機能減退,25（OH)維生素D 64.78nmol/L（52.5-117.5)甲狀旁腺激素 1.40pg/mL (12.0-88.0)鈣 2.38mmol/L(2.20-2.65) 磷 1.20mmol/L(0.81-1.45)DXA骨密度：T值 -3.2,治療：1.羅蓋全0.25ug bid，鈣爾奇D 1# bid，優甲樂50ug qd，甲狀腺素40mg qd2.密固達5mg靜滴患者3-4個月后腰疼明顯好轉，生活能夠自理,甲狀腺激素對骨有雙重作用，生理劑量的甲狀腺激素可促進骨成熟，一旦過量就會加快骨轉換，減少骨礦鹽含量甲亢患者的骨密度一般會下降12% 20%，髖骨骨折率升高，特別是TSH小于0.1mIU/L時，髖骨和椎骨骨折風險分別增加3.6倍和4.6倍T4的治療，特別是大量T4的治療可以造成大量的骨丟失,甲狀旁腺疾病與骨質疏松癥,患者姚某，女75歲，以“反復泌尿系結石10年，發現血鈣升高一月余”入院患者10年前因無痛血尿就診發現雙腎結石，后結石部分排出后血尿消失，時有結石排出，后常查雙腎B超均為多發性結石，2013年8月體檢發現雙腎鈣質沉著，后到南京鼓樓醫院就診查總鈣2.94mmol/L，磷0.63mmol/L，血糖6.343mmol/L，PTH135.6pmol/L ， 為求進一步診治來我院門診就診,患者20年以來輕微外傷常有骨折發生，33歲尾骨骨折，35歲腳部舟狀骨骨折，45歲肋骨骨折、前臂骨折手術：甲狀旁腺腺瘤 1.2*1.8cm,甲狀旁腺全切除加前臂移植治療腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺全切除加前臂移植治療腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進,PTH是維持機體鈣平衡的重要激素之一，直接作用于骨和腎，促進骨鈣動員和腎對鈣的重吸收長期高濃度的血