前庭神經炎的診治及殘余頭暈癥狀的處理,嘉興市第一醫院王江涇分院神經內科 胡進,病例：患者，男，53歲。今晨睡醒睜眼突發眩暈，伴視物旋轉，惡心嘔吐。無耳鳴、聽力下降。查體：可見快向朝向左的3度水平眼震，指鼻試驗陰性。既往無頭痛暈車史，無類似頭暈發作史。無頭暈家族史。下一步檢查？診斷？,病例：,當地醫院經654-2針、天麻素針、眩暈停片等治療2周后，患者視物旋轉、惡心嘔吐消失，但仍有頭昏頭重感，體位改變時明顯。行Dix-Hallpike試驗可見雙側上極扭轉向右，水平略帶旋轉眼震。持續時間超過1分鐘。診斷：進一步治療：,一、病理：1、正常人前庭神經節潛伏有HSV-I型病毒 2、尸檢結果：前庭上皮以及前庭神經周圍突的退行性萎縮變性基于以上推測前庭神經炎為病毒感染性病變,二、解剖1、前庭神經上支支配前半規管和水平半規管的壺腹嵴、橢圓囊斑。2、前庭神經下支支配球囊斑和后半規管壺腹嵴。,三、臨床表現： 臨床特征主要表現為急性自發性眩暈或平衡障礙，患者有強烈的眩暈感，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重；一般都有平衡障礙，易于向患者偏斜或傾倒。大多單側發病，且多累及前庭上神經，累及前庭下神經或者二者均累及較少見。持續時間為數天至數周。患者大多發病前有感染的病史，并且患者耳蝸癥狀少，無聽力下降，無中樞神經系統異常體征。,三、臨床表現：1、首次發作急性眩暈或平衡功能障礙2、頭動或體位改變時眩暈癥狀加重3、持續時間為數天至數周4、感染的病史（并非必要條件）5、耳蝸癥狀少，無聽力下降，無中樞神經系統異常體征,診斷關鍵：1. 單側前庭功能減退（雙側發病罕見）2.排除引起單側前庭功能減退的明確其他病變如中耳迷路炎，聽神經瘤，梅尼埃病等3、排除后循環腦梗死,四、診斷,四、診斷單側前庭功能減退的“金標準”-雙溫試驗,冷熱試驗誘發眼震： 1.水平性/水平略帶旋轉眼震； 2.熱水誘發的眼震快相向同側； 3.冷水誘發的眼震快相向對側。,四、診斷,前庭神經炎的診斷要點：自發性或凝視性眼震-眼震快相指向前庭相對興奮側。,四、診斷,單側前庭功能減退：甩頭試驗,四、診斷聽力檢查：一般不影響聽力。,四、診斷標準,突然發作并持續存在的眩暈； 水平旋轉性眼震； 甩頭試驗陽性； 雙溫試驗顯示受累側水平半規管功能減退或者消失； 不伴有聽力下降 不伴中樞定位體征，中樞影像學結果陰性,四、診斷標準,HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew,五、鑒別診斷5.1、梅尼埃病：梅尼埃臨床上主要以聽力下降、耳鳴和眩暈為特點。發作性眩暈、反復波動漸進性聽力下降。到完全耳聾時，迷路功能喪失，眩暈發作亦停止。甘油試驗陽性。,五、鑒別診斷5.2、BPPV：BPPV眩暈發作時間短，大多為數秒鐘，常與特定的頭位有關，無耳鳴、耳聾。良性陣發性位置性眩暈，眼震常有一定的潛伏期，多次檢查可消失或逐漸減輕，屬疲勞性。預后良好，能夠自愈。,五、鑒別診斷,5.3、迷路炎：常繼發于中耳乳突炎或中耳炎，出現發熱、頭痛、耳部疼痛、外耳道流膿。驟起的陣發性眩暈、劇烈耳鳴，伴惡心、嘔吐，出現自發性眼震，12內聽力可完全喪失。周圍血象提示感染存在。,五、鑒別診斷5.4、后循環腦梗死：超早期也可表現為眩暈、視物旋轉，少數位置甚至可以出現甩頭試驗陽性和誘發凝視眼震陰性。一般后循環腦梗死眩暈程度好轉慢甚至加重，前庭神經炎眩暈程度好轉稍快一些。,六、治療,1、抑制前庭功能、止吐的藥物（胃復安、地芬尼多等）：改善癥狀，減少患者痛苦僅早期使用，一般不超過三日2、營養神經：甲鈷胺、維生素B1,六、治療3、糖皮質類固醇激素治療：多項雙盲對照試驗結果證實：早期應用糖皮質類固醇激素治療，可以有效促進前庭外周功能的恢復。但樣本量偏小、療效評價方法差異較大。,六、治療倍他司汀：加速貓的前庭代償過程 實驗過程 11只貓，分3組（均行左側外周前庭器官切除術） 倍他司汀組一：4只貓，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀組二：4只貓，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治療組：不予藥物治療 結果：倍他司汀組二能在更短的時間促進貓的前庭代償。 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995,六、治療雙盲、隨機、安慰劑對照研究； 研究對象：單側前庭神經切除術的梅尼埃病患者； 試驗組：倍他司汀 24mg bid； 結果：倍他司汀可以縮短一個月或者更長的代償時間。,Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548.,七、殘余頭暈癥狀的原因1、耳石器功能障礙，前庭功能未完全代償：內耳功能存在基礎病變，靜態代償容易恢復，動態代償恢復較困難。2、中樞適應的再調整：大腦為了保持平衡，努力適應異常的狀態，當平衡功能逐漸恢復正常時，仍需要大腦重新做出調整。3、精神情緒因素引發的主觀感覺障礙：患者在眩暈好轉后仍然對頭昏過度關注，而這種關注會通過腦內的某些區域，誘發焦慮抑郁。,七、殘余頭暈癥狀的處理1、判斷殘余頭暈癥狀的原因2、前庭功能未代償的患者：僅僅加強前庭康復鍛煉和促進中樞代償的藥物。3、對于并非前庭功能未代償的患者進行DHI和HAMA、HAMD量表評分。評分低的患者仍加強前庭康復鍛煉和促進中樞代償的藥物；評分高的患者